Особенности реперфузионной терапии алтеплазой в лечении ишемического инсульта и острого коронарного синдрома

В статье обсуждаются особенности тромболитической терапии алтеплазой в лечении ишемического инсульта (ИИ) и острого коронарного синдрома (ОКС). Острый ИИ и инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST (ИМПЅТ) имеют ряд общих черт, однако важные различия в патофизиологии, диагностике, клинических особенностях требуют индивидуального подхода к каждому заболеванию, при этом быстрое лечение играет определяющую роль для прогноза пациентов. Согласно последним международным и российским рекомендациям и данным рандомизированных клинических исследований, анализируются подходы к различным видам проведения реперфузионной терапии при ИИ и ИМПЅТ. Цель данного обзора – дать представление об общей и отличающейся друг от друга патофизиологии, лежащей в основе современных стратегий реперфузии при ИИ иИМПST, и описать новые способы повышения их клинической эффективности.

Введение

Ишемическая болезнь сердца и ишемический инсульт (ИИ) сохраняют большую медицинскую и социальную значимость вследствие широкой распространенности, высокого уровне инвалидизации и смертности.

Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST (ИМПЅТ) и острый ИИ имеют ряд общих черт, несмотря на различия в строении, функции, кровоснабжении сердца и головного мозга, поскольку основной причиной развития острого коронарного синдрома (ОКС) и ИИ является атеротромбоз [1, 2]. Во всех случаях свое­временное лечение играет решающую роль, поскольку ишемия и в конечном счете инфаркт развиваются быстро [3, 4]. Кроме того, в обеих областях применение фибринолитических препаратов исторически предшествовало внедрению эндоваскулярных методов.

Однако существующие различия в патофизиологии требуют индивидуального подхода к лечению каждого заболевания. В отличие от ИМПЅТ, лишь меньшинство пациентов с ИИ в конечном итоге будут считаться подходящими для реперфузионного лечения. Неинвазивная визуализация головного мозга всегда предшествует церебральной ангиографии и тромбэктомии, в то время как коронарной ангиографии обычно не предшествует неинвазивная визуализация миокарда у пациентов с ИМПЅТ. Наличие специфических паттернов на изображениях головного мозга может помочь выявить пациентов с острым ИИ, которым реперфузионное лечение принесет наибольшую пользу. При ИМПST по-прежнему рекомендуется и обычно применяется единый временной интервал для тромболитической реперфузии до 12 часов после появления симптомов, если первичное чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) не может быть выполнено в течение 120 минут [4]. При ИИ следующие варианты проведения реперфузии являются основой лечения пациентов: внутривенная (системная) тромболитическая терапия (ТЛТ), механическая тромбэктомия (тромбоэкстракция), этапная реперфузионная терапия (rtPA – bridging или «терапия моста») – комбинация внутривенного тромболизиса и механической тромб­эктомии, или проведение тромболизиса перед эндоваскулярным лечением [6–8], в то время как первичное ЧКВ является стратегией выбора при ИМПЅТ [4].

Цель этого обзора – дать представление об общей и отличающейся друг от друга патофизиологии, лежащей в основе современных стратегий реперфузии при ИИ и ИМПST, и описать новые способы повышения их клинической эффективности.

Алтеплаза в лечении ИИ

Системная ТЛТ с использованием алтеплазы – рекомбинантного тканевого активатора плазминогена, является эффективным и безопасным методом реперфузии при ИИ в первые 4,5 часа от начала развития ИИ [6–8]. Применение алтеплазы изучалось в ряде клинических исследований, результаты которых позволили рекомендовать ее для лечения пациентов с ИИ. Алтеплаза была одобрена для внутривенного применения в течение трех часов после начала ИИ в США в 1996 г. после публикации результатов исследований, проведенных Национальным институтом неврологических расстройств и инсульта (NINDS) у 624 пациентов [9]. В 2002 г. в Европе было получено разрешение на лечение ИИ алтеплазой после публикации результатов двух исследований внутривенного введения рекомбинантного тканевого активатора плазминогена в течение шести часов после ИИ [10–11] и систематического обзора данных 3156 пациентов [12, 13]. Одобрение для использования алтеплазы в Европе позволило проводить лечение ИИ в течение первых трех часов от развития симптомов у пациентов моложе 80 лет, которые соответствовали критериям для проведения реперфузионной терапии.

Исследование IST-3 было направлено на определение, может ли более широкий круг пациентов получить пользу от ТЛТ, проведенной в течение шести часов после начала инсульта. В этом международном многоцентровом рандомизированном открытом исследовании пациенты группы лечения получали внутривенное введение рекомбинантного тканевого активатора плазминогена (rt-PA) алтеплазу в дозе 0,9 мг/кг. В ходе первичного анализа были проанализированы данные пациентов, оставшихся в живых и с отсутствием или наличием легких нарушений жизнедеятельности, которая определялась по Оксфордской шкале инвалидности (OHS), равной 0–2 через шесть месяцев: 3035 пациентов были включены в анализ (1515 в группе алтеплазы против 1520 в контрольной группе), из которых 1617 (53%) были старше 80 лет. Через шесть месяцев 554 (37%) пациента в группе алтеплазы по сравнению с 534 (35%) в контрольной группе были живы и без выраженных функциональных нарушений: OHS 0–2 (скорректированное отношение шансов – сОШ=1,13, 95% доверительный интервал – ДИ: 0,95–1,35; р=0,181). Фатальное или несмертельное внутричерепное кровоизлияние с симптомами в течение семи дней произошло у 104 (7%) пациентов в группе алтеплазы по сравнению с 16 (1%) в контрольной группе (сОШ=6,94, 95% ДИ: 4,07–11,8). В течение семи дней в группе алтеплазы произошло больше смертей – 163 (11%), чем в контрольной группе – 107 (7%)...

Сафиуллина З.М., Межонов Е.М., Вялкина Ю.А., Шалаев С.В.