Особенности сахароснижающей терапии во время беременности

Сахарный диабет (СД) ассоциируется с высоким риском развития перинатальных, акушерских и сосудистых осложнений у матери. С целью улучшения исходов беременности женщинам с СД необходимо иметь показатели гликемии в жестких пределах нормы. Целевые значения гликемии во время беременности достигаются только при комплексном подходе к лечению, куда входят многократный самоконтроль гликемии и кетонурии, интенсифицированная инсулинотерапия, использование помповой инсулинотерапии, дробное питание с исключением углеводов с высоким гликемическим индексом и большим содержанием пищевых волокон, дозированные физические нагрузки.

Физиологическая беременность всегда считалась серьезным испытанием прочности механизмов, регулирующих углеводный обмен. В основе подобного явления лежит развивающаяся во время беременности физиологическая инсулинорезистентность (ИР), имеющая важный адаптационно-приспособительный характер. Биологический смысл формирования ИР при беременности заключается в создании исключительных возможностей накопления и запасания энергии матерью, чтобы в случае голода обеспечивать питательными веществами плод и саму мать. Развитию ИР способствуют существенные гормональные и метаболические изменения, последовательно происходящие у беременной на всех уровнях обмена веществ.

С первых дней физиологической беременности у всех женщин наблюдается снижение уровня гликемии натощак (в среднем на 0,5–1,0 ммоль/л). Причиной низкого уровня гликемии в утренние часы при беременности является ускоренный клиренс глюкозы вследствие снижения ее почечного порога до 8,0 ммоль/л (по сравнению с 10,0 ммоль/л вне беременности). Другими причинами более низкой гликемии натощак являются снижение предшественников глюконеогенеза в крови и повышение потребления глюкозы фетоплацентарным комплексом.

Ведущую роль в изменениях метаболизма во время беременности играет плацента – мощный эндокринный орган, обеспечивающий поддержание нормального гормонального гомеостаза как у матери, так и у плода. Наиболее значимое влияние на обмен веществ оказывают такие гормоны фетоплацентарного комплекса, как прогестерон, плацентарный лактоген и эстрогены, концентрация которых на протяжении беременности существенно меняется. Так, до 16-й недели беременности наблюдается лишь незначительное нарастание уровня эстрогенов и прогестерона. С 17–18-й недели их продукция начинает быстро увеличиваться. После 10-й недели беременности в крови начинает определяться плацентарный лактоген (ПЛ), которому отводится ведущая роль в нарушении углеводного обмена, а сам плацентарный лактоген считается главным диабетогенным гормоном беременности. Концентрация этих гормонов на протяжении беременности прогрессивно увеличивается и к третьему триместру в 5–6 раз превышает их уровень до зачатия.

Плацентарный лактоген имеет чисто плацентарное происхождение и синтезируется в синцитиотрофобласте с самых ранних сроков гестации. Его концентрация нарастает параллельно сроку беременности и массе плаценты. По структуре ПЛ имеет большое сходство с гормоном роста (ГР) (хорионический соматомаммотропин). Подобно ГР, он активизирует синтез ДНК и пролиферацию клеток у плода, что ускоряет его рост. Плацентарный лактоген обладает не только лакто-, сомато- и лютеотропной активностью, но и оказывает значительное влияние на все виды обмена веществ у матери и плода. В частности, ПЛ является антагонистом действия инсулина на периферии и обладает мощной липолитической активностью, что приводит к повышению в крови уровня свободных жирных кислот. Следовательно, при беременности имеется предрасположенность к повышению в крови кетоновых тел, а при сахарном диабете (СД) – к кетоацидозу.

Прогестерон совместно с ПЛ снижает транспорт глюкозы внутрь клетки. Кроме того, прогестерон угнетает связывание инсулина на пострецепторном уровне, что также усиливает имеющуюся ИР.

Эстриол стимулирует образование печенью большого количества кортизолсвязывающего глобулина. Высокая его концентрация ведет к снижению уровня кортизола в крови, что по принципу обратной связи стимулирует секрецию адренокортикотропного гормона гипофизом и приводит к повышению продукции кортизола корой надпочечников. Гиперкортизолемия у беременных способствует замедлению транспорта глюкозы в клетки и усилению ИР уже на самых ранних сроках беременности.

Нарастающий уровень эстрогенов усиливает секрецию пролактина, возможно, также влияющий на углеводный обмен, снижая толерантность к глюкозе во второй половине беременности.

Помимо развивающихся физиологических гормональных изменений большой вклад в развитие ИР во время беременности вносят и другие факторы: высокая активность инсулиназы плаценты, повышение калорийности пищи и снижение физической активности у матери.

Несмотря на перечисленные изменения метаболизма, глюкоза крови у здоровых беременных ниже нормальных значений. Использование системы постоянного мониторирования глюкозы доказало, что во время физиологической беременности у здоровых женщин гликемия ниже принятых в настоящее время норм, но при этом колеблется в очень узких пределах. Так, гликемия натощак составляет 4,10 ± 0,66 ммоль/л, а на пике всасывания углеводов (через 70 ± 13 минут после начала приема пищи) – 6,1 ± 0,7 ммоль/л.

Физиологические изменения обмена веществ у здоровых беременных, связанные с естественным течением данного процесса, неминуемо приводят больных СД к декомпенсации заболевания. Так, во время беременности у больных СД наблюдается склонность к развитию диабетического к...

Н.Ю. Арбатская