Особенности течения артериальной гипертензии у пациентов с сахарным диабетом 2 типа, ее роль в развитии сосудистых осложнений

Авторы статьи рассматривают роль артериальной гипертензии в развитии сосудистых осложнений у пациентов с сахарным диабетом 2 типа и особенности ее проявлений у этой категории пациентов. Дается описание методов оценки кардиоваскулярного риска при артериальной гипертензии у больных с СД 2 типа. Подробно описаны методы выявления бессимптомного поражения органов-мишеней при артериальной гипертензии на фоне СД 2 типа. Отдельно рассматриваются методы оценки состояния миокарда, коронарного и периферического кровотока и почечной функции. Дается оценка прогностического значения ЭхоКГ, стресс-эхографии, перфузионной сцинтиграфии, УЗИ сонных артерий, лодыжечно-плечевого индекса, скорости пульсовой волны и УЗИ сонных артерий для оценки толщины комплекса интима-медиа. Авторы отдельно останавливаются на методах оценки АД, выделяя роль суточного мониторирования для определения вариабельности АД, величины ночного снижения и утреннего подъема АД, а также рассматривают влияние различных типов нарушения суточного профиля АД на риск кардиоваскулярных осложнений у больных с СД 2 типа.

Сахарный диабет (СД) в современном мире является одной из важнейших медико-социальных проблем. За последние 20 лет масштабы распространения этого заболевания приобрели черты неинфекционной эпидемии. По предварительным данным, число больных к 2015 г. достигло 415 млн человек, и это только выявленные пациенты. Наиболее частой причиной смерти (68,3%) пациентов с СД является ишемическая болезнь сердца (ИБС). Известно, что пациенты с СД, наряду с нарушением углеводного обмена, имеют такие факторы риска, как артериальная гипертензия (АГ) и дислипидемия, что диктует необходимость комплексной оценки сердечно-сосудистого риска. В данной статье обсуждается вопрос оценки артериального давления (АД) и его связи с сердечно-сосудистыми осложнениями у пациентов с СД 2 типа.

ОЦЕНКА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОГО РИСКА ПРИ АГ И СД

В настоящее время в соответствии с рекомендациями Европейского общества гипертонии и Европейского общества кардиологов (2013) применяется следующая классификация АД (табл. 1).

Следует учитывать, что при оценке значимости АД необходимо принимать в расчет наличие у большинства пациентов других факторов сердечно-сосудистого риска. Это особенно важно при подборе гипотензивной терапии, так как тактика лечения у пациентов разных групп риска может отличаться, о чем пойдет речь ниже. В настоящее время существует несколько методик оценки сердечно-сосудистых рисков. Наиболее распространенной является модель SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation), которая была разработана на основании крупных исследований в 12 странах Европы с участием более 205 тыс. больных [1]. По данной шкале оценивается 10-летний риск развития смертельных случаев всех заболеваний, связанных с атеросклерозом. Для расчета суммарного риска учитывается 2 немодифициру­емых фактора риска (пол, возраст) и 3 модифицируемых (статус курения, систолическое АД, общий ХС). Необходимо учитывать, что в этой модели сильное влияние на прогноз имеет возраст, и, соответственно, сердечно-сосудистый риск у молодых пациентов может быть занижен даже при наличии других факторов риска. Данная особенность может привести к недостаточно интенсивному лечению данной группы пациентов. Таким пациентам при определении тактики лечения лучше использовать определение сердечного и сосудистого возраста. К сожалению, стандартные шкалы (PROCAM, ASSIGN, Framinghem Risk Score) не допустимы для использования у больных СД, и для данной категории пациентов были разработаны специальные шкалы.

В настоящее время для оценки кардиоваскулярного риска у пациентов с СД 2 типа используются два специальных калькулятора:

• калькулятор UKPDS Risk Engine, разработанный на основе материалов исследования UK Prospective Diabetes Study (UKPDS), в котором учитываются как традиционные факторы риска, так и специфические для пациентов с СД (online-калькулятор http://integrate.ccretherapeutics.org.au/Calculator/UkPds.aspx);
• калькулятор, разработанный по результатам исследования ADVANCE, в котором учитывается возраст на момент установки диагноза, длительность СД, пол, пульсовое давление, АГ, мерцательная аритмия, ретинопатия, уровень гликированного гемоглобина, отношение альбумин/креатинин, уровень холестерина (http://www.advanceriskengine.com/).

Нужно отметить, что практикующим врачам для оценки сердечно-сосудистого риска очень важно свое­временное выявление бессимптомного поражения органов-мишеней, так как это может повлиять на назначение терапии. В настоящее время доказано, что на прогноз влияют следующие показатели: состояние миокарда, коронарный и периферический кровоток, почечная функция. Для выявления бессимптомного поражения сердца используют следующие исследования: ЭКГ, ЭхоКГ, стресс-ЭхоКГ, сцинтиграфию миокарда, МРТ. ЭКГ позволяет оценить наличие гипертрофии миокарда по индексу Соколова–Лайона SV1 +RV5>3,5 мВ. Но хотелось бы отметить, что для более точной диагностики гипертрофии миокарда левого желудочка следует использовать метод ЭхоКГ, позволяющий определить массу миокарда левого желудочка. За норму в настоящее время приняты значения 95 г/м2 для женщин и 115 г/м2 для мужчин; превышение этих значений говорит о наличии у пациента гипертрофии. В свою очередь, гипертрофию миокарда можно разделить на эксцентрическую и концентрическую, которая прогностически более неблагоприятна. Диагностическим признаком концентрической гипертрофии миокарда, нар...

Е.А. Ермакова, И.И. Кочергина