Особенности течения и поражения органов при АНЦА-ассоциированных васкулитах

АНЦА-ассоциированные васкулиты – группа заболеваний, для которых характерно развитие некротизирующего гранулематозного воспаления сосудов, патогенетически связанного с образованием антинейтрофильных цитоплазматических антител (АНЦА). IgA-нефропатия – иммунокомплексный гломерулонефрит, в развитии которого в редких случаях могут играть роль АНЦА. В статье представлено два клинических наблюдения, демонстрирующих трудности диагностики, особенности поражения органов и клинического течения при АНЦА-ассоциированных васкулитах. Продемонстрирован случай микроскопического полиангиита с поражением почек и легких с положительным эффектом от иммуносупрессивной терапии, начатой достаточно поздно. Второе клинические наблюдение демонстрирует тяжелое течение АНЦА-ассоциированного васкулита с сочетанным механизмом почечного поражения.

АНЦА-ассоциированные васкулиты (ААВ) – группа заболеваний с развитием некротизирующего гранулематозного воспаления стенок мелких и средних сосудов, связанного с циркулирующими аутоантителами к цитоплазме нейтрофилов (АНЦА – антинейтрофильные цитоплазматические антитела) [1]. Органы-мишени – верхние дыхательные пути, легкие и почки. АНЦА-ассоциированный гломерулонефрит (АНЦА-ГН) характеризуется быстро прогрессирующим течением, может выступать в качестве изолированного почечного васкулита или развиваться в результате поражения почек при ААВ [1]. У 10–20% пациентов с АНЦА-ГН в сыворотке крови АНЦА не обнаруживаются [2]. Клинические наблюдения продемонстрировали, что отсутствие АНЦА у данных пациентов ассоциировано с увеличением тяжести тубулоинтерстициального фиброза и ухудшением почечного прогноза [2].

АНЦА – группа антител преимущественно иммуноглобулинов класса G (IgG), взаимодействующих на поверхности эндотелия с антигенами гранул цитоплазмы нейтрофилов и лизосом моноцитов (протеиназой-3, миелопероксидазой, лактоферрином, катепсином G, эластазой и др.). Известны два основных типа иммунофлуоресцентного свечения АНЦА: цитоплазматическое, характерное для антител нейтрофилов к протеиназе-3 (ц-АНЦА), и перинуклеарное, характерное для антител к миелопероксидазе (п-АНЦА) [1].

В настоящее время, согласно классификации, принятой в 2012 г. на согласительной конференции в Chapel Hill, к ААВ относят следующие нозологические формы: гранулематоз с полиангиитом (ГПА), эозинофильный гранулематоз с полиангиитом (ЭГПА) и микроскопический полиангиит (МПА) [3]. При этом для ГПА наиболее специфичными являются ц-АНЦА, для ЭГПА – п-АНЦА, для МПА – как ц-АНЦА, так и п-АНЦА [1]. МПА представляет собой заболевание неясного генеза, в основе которого лежит васкулит мелких сосудов без формирования гранулем. МПА имеет быстро прогрессирующее течение с развитием осложнений, приводящих к летальному исходу. Причиной смерти обычно являются массивные легочные кровотечения, инфекционные осложнения. Редкость патологии создает дополнительные трудности свое­временной диагностики заболевания. Клинические проявления заболевания многообразны. Чаще всего в дебюте развивается гриппоподобный синдром с субфебрильной, реже фебрильной температурой тела, миалгиями, артралгиями и кожными петехиальными высыпаниями на конечностях. Другим вариантом начала болезни может быть поражение верхних дыхательных путей (ринит, синусит, средний отит), в большинстве случаев без развития эрозий и язв слизистых оболочек и без деструкции мягких тканей [4–6].

IgA-нефропатия – иммунокомплексный гломерулонефрит (ГН), развитие которого обусловлено отложением в мезангии клубочков IgA с измененной молекулярной структурой [1]. Обсуждается роль IgG АНЦА в патогенезе развития IgA-нефропатии. В литературе имеются данные о развитии IgA-нефропатии при наличии АНЦА [7–9].

Приводим клинические наблюдения, демонстрирующие особенности клинического течения АНЦА-ассоциированных васкулитов.

КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ 1

Больной М., 59 лет. Впервые был госпитализирован в пульмонологическое отделение ГУЗ «Областная клиническая больница» (ОКБ) г. Саратова в феврале 2013 г. Из анамнеза известно, что болен с февраля 2012 г., когда появились кашель, повышение температуры до 39 °С, слабость. Впервые отмечено повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) до 50 мм/ч. Амбулаторно установлено наличие внебольничной пневмонии, проводилась антибактериальная терапия. На этом фоне температура нормализовалась, СОЭ снизилась до 24 мм/ч. Изменений в биохимическом анализе крови и общем анализе мочи не было. Сохранялась общая слабость. Через 2 мес отмечено повышение артериального давления (АД) до 160/100 мм рт.ст. В анализе мочи выявлена протеинурия до 0,16 г/л, в общем анализе крови – СОЭ 50 мм/ч. Назначена антигипертензивная терапия с положительным эффектом. С июня 2012 г. появились боли в коленных суставах, сохранялась общая слабость.

С декабря 2012 г. отметил повышение температуры до фебрильных цифр, малопродуктивный кашель, кровохарканье, одышку смешанного характера при умеренной физической нагрузке. В январе 2013 г. был госпитализирован, диагностирована правосторонняя полисегментарная пневмония. Впервые выявлена анемия (гемогл...

Е.В. Волошинова, Н.А. Кароли, Н.М. Никитина, В.И. Махина, А.П. Ребров