Терапия №4 / 2022
Особенности течения псевдомембранозного колита у пациентов, инфицированных SARS-CoV-2
ФГБОУ ВО «Национальный исследовательский Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева», г. Саранск
Аннотация. В условиях пандемии COVID-19 серьезную проблему представляют поражения кишечника, сопутствующие этому заболеванию.
Цель – провести ретроспективный анализ и выявить особенности течения псевдомембранозного колита у пациентов, инфицированных SARS-CoV-2.
Материал и методы. Анализ проведен на основании анкет, включающих информацию о течении и проведенном лечении COVID-19, сопутствующей патологии, клинических симптомах псевдомембранозного колита, результатах колоноскопии, исследовании кала на кишечные инфекции и иммуноферментного анализа на токсины C. Difficile.
Результаты и заключение. Проанализировано 396 анкет пациентов, госпитализированных с COVID-19, осложненным псевдомембранозным колитом. Максимальное количество больных (36%) зафиксировано в возрасте от 60–69 лет, в структуре пациентов преобладали женщины (65%). Дебют кишечной симптоматики в 69% отмечался на 10–20 й день от начала COVID-19, причем в 78,5% случаев наблюдалось рецидивирующее течение колита. В 81% псевдомембранозный колит развивался на фоне применения антибиотиков и в 67% – ингибиторов протонной помпы. Летальность составила 25,5%; максимально высоким этот показатель был в группе старше 80 лет – 51,7%. В 99% причиной летальных исходов служило развитие полиорганной недостаточности на фоне сопутствующей патологии. Обращает на себя внимание тот факт, что тяжелое течение вирусной пневмонии у умерших больных наблюдалось только в 17% случаев, что свидетельствует о ведущей роли поражения кишечника в развитии синдрома полиорганной недостаточности у пациентов с псевдомембранозным колитом на фоне инфицирования вирусом SARS-CoV-2.
ВВЕДЕНИЕ
В условиях пандемии COVID-19 нельзя обойти стороной остро возникшую проблему поражения кишечника у пациентов, инфицированных SARS- CoV-2, особенно часто возникающего на фоне массивного и порой бесконтрольного применения антибактериальной терапии. Клинические наблюдения показывают, что данное поражение может проявляться в самых разных вариантах, начиная с легкой степени диареи и вплоть до развития весьма грозного проявления – псевдомембранозного колита, который приводит к развитию синдрома системной воспалительной реакции, выраженной эндогенной интоксикации и нередко к фатальному исходу.
Согласно актуальным данным статистики, непосредственно само течение COVID-19 сопровождается вовлечением в процесс желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) с развитием диареи, тошноты, рвоты, боли в животе в 2–49% случаев [1–4]. Изучение патогенеза этой инфекции позволяет предположить несколько механизмов развития поражения ЖКТ.
Установлено, что SARS-CoV-2 инфицирует клетки путем связывания с рецептором ангиотензинпревращающего фермента 2 (AПФ2) [5], который в больших количествах содержится в эпителии тонкой кишки, толстом кишечнике, желудке. В меньшей концентрации его обнаруживают в печени, желчных протоках, пищеводе. Внутриклеточная репликация вируса и его дальнейшее выделение из клетки вызывают развитие местного воспаления и гибели эпителия, что, в свою очередь, обусловливает нарушение кишечного барьера и формирование так называемого дырявого кишечника.
Кроме того, вирус SARS-CoV-2 не только использует эктоэнзим плазматической мембраны АПФ2 для проникновения в клетки, но и в дальнейшем модулирует его активность, снижая экспрессию АПФ2 в тканях, что ведет к формированию целой цепочки негативных эффектов [6]. Во-первых, дефицит АПФ2 способствует ослаблению протективных свойств ангиотензина 1-7, которые заключаются в противовоспалительном, антитромботическом и антифибротическом действии; это, в свою очередь, вызывает увеличение проницаемости стенки кишечника и усиление местного воспалительного процесса. Во-вторых, недостаток АПФ2 влечет за собой нарушение транспорта триптофана через стенку тонкого кишечника, который регулирует секрецию антимикробных пептидов, влияющих на состав кишечного микробиома. Возникающий вследствие этого недостаток триптофана приводит к развитию дисбактериоза и, как следствие, воспалению стенки кишечника [6].
Весомый вклад в развитие желудочно-кишечной симптоматики вносит изменение состава и функции кишечной микрофлоры на фоне гипоксии, связанной с поражением дыхательной системы SARS-CoV-2. И, наконец, вовлечение в процесс оси «кишечник – головной мозг», обусловленное либо непосредственным поражением вирусом нервной системы кишечника, либо компонентами иммунного ответа, ведет к изменению моторики и болевого восприятия кишечника, нарушению эпителиального барьера, увеличению проницаемости кишечной стенки и изменению кишечной микробиоты [7–9].
На фоне такого многокомпонентного воздействия вирусной инфекции на ЖКТ применение антибактериальных препаратов у пациентов с респираторными проявлениями COVID-19 становится еще одним фактором, провоцирующим каскад патологических процессов в пищеварительной системе. В зависимости от групповой принадлежности антибактериального препарата этот каскад опосредован такими разнообразными механизмами воздействия, как усиление моторики кишечника за счет стимуляции мотилиновых рецепторов, повышение внутрикишечного осмотического давления вследствие нарушения метаболизма углеводов и неполного всасывания антибиотика, усиление секреции в толстой кишке из-за нарушения деконьюгации желчных кислот. Имеет место и непосредственное токсическое действие антибактериальных препаратов на слизистую оболочку ЖКТ, характерное для пенициллинов и препаратов тетрациклинового ряда. И, конечно, немаловажное значение в развитии нарушений со стороны ЖКТ имеет изменение состава и количества нормальной кишечной микробиоты [10], определяющее снижение выработки короткоцепочечных жирных кислот, которые играют ключевую роль в поддержании гомеостаза кишечника, целостности кишечной стенки и контроле кишечных патогенов. В результате рост патогенной флоры влечет за собой продукцию токсинов, вызывающих повреждение слизистой оболочки...
