Терапия №6 / 2020
Особенности течения внебольничной пневмонии у коморбидных пациентов, госпитализированных в стационар в период эпидемии респираторных вирусных инфекций
ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Екатеринбург
Цель исследования – оценка особенностей коморбидной патологии у пациентов внебольничной пневмоний (ВП), госпитализированных в стационар в период эпидемии респираторных инфекций.
Материал и методы. Проведено одномоментное исследование 213 историй болезни пациентов. Проанализированы данные анамнеза, осмотра, лабораторных и инструментальных исследований. Коморбидность оценивали с помощью индекса Чарлсона (ИЧ), с учетом которого пациенты были разделены на две группы: с умеренным (≤2 баллов) и высоким уровнем коморбидности (≤3 баллов). Тяжесть ВП оценивалась по шкале CRB-65.
Результаты. В общей структуре коморбидности чаще встречались артериальная гипертензия (АГ) (33,9%), хроническая сердечная недостаточность (ХСН) (21,9%), анемия (15%), сахарный диабет (СД) 2 типа (11,2%) и ВИЧ-инфекция (9,9%). При высокой коморбидности значимо чаще встречались АГ, ишемическая болезнь сердца (ИБС), фибрилляция предсердий (ФП), ХСН, СД 2 типа, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), хроническая почечная недостаточность (ХПН), ревматоидный артрит (РА), ВИЧ-инфекция и хронический вирусный гепатит С. Пациенты с высокой коморбидностью были значительно старше пациентов с умеренной коморбидностью, имели более низкие показатели сатурации и более высокие значения частоты дыхательных движений, систолического артериального давления, уровней лейкоцитов, С-реактивного белка в крови. У пациентов с умеренной коморбидностью чаще наблюдалась тахикардия, длительность антибактериальной терапии была меньше. Пациенты с тяжелой ВП существенно чаще имели высокий уровень коморбидности. При бактериологическом исследовании мокроты у пациентов с ВП и высокой коморбидностью значимо чаще встречались резистентные стафилококки и грибы рода Candida.
Заключение. Заболевания сердечно-сосудистой системы, анемия, СД 2 типа, ВИЧ-инфекция преобладали в общей структуре коморбидности госпитализированных в стационар в период эпидемии ОРВИ в связи с развитием пневмонии. Среди пациентов с ВП и высокой коморбидностью чаще встречались заболевания сердечно-сосудистой системы, СД 2 типа, ХОБЛ, ХПН, ревматоидный артрит, ВИЧ-инфекция и хронический вирусный гепатит С, чаще выявлялись резистентные стафилококки и грибы рода Candida. Пациенты с тяжелой ВП (по оценке CRB- 65) значимо чаще имели высокий уровень коморбидности, но при этом большинство пациентов с легким течением ВП имели сопутствующую патологию, обусловившую потребность госпитализации.
Проблема распространенности коморбидной патологии среди пациентов приобретает все большую актуальность. Это связано с тем, что в условиях коморбидности многие заболевания приобретают атипичное течение, повышается риск осложнений, усугубляется проблема полипрагмазии, снижается приверженность пациентов к лечению. В конечном итоге это приводит к возникновению сложностей в процессе верификации диагноза и ведения таких пациентов. Коморбидность как сочетание двух и/или более синдромов или заболеваний, патогенетически взаимосвязанных или совпадающих по времени у одного пациента вне зависимости от активности каждого из них, широко представлена среди больных, госпитализированных в терапевтические стационары. На этапе первичной медицинской помощи пациенты с наличием одновременно нескольких заболеваний являются, скорее, правилом, чем исключением [1, 2].
В России ежегодно регистрируются более 1,5 млн случаев внебольничной пневмонии (ВП) [3, 4]. Распространенность пневмонии равна 3,86 на 1000 населения [5]. Согласно данным за 2016 г., в нашей стране заболеваемость острыми респираторными вирусными инфекциями (ОРВИ) достигла 21 658,26 случаев на 100 тыс. населения. Заболеваемость ВП в 2016 г. в России составила 418,02 случая на 100 тыс. населения, смертность от пневмонии – 30 716 случаев [6]. В настоящее время наблюдается увеличение пациентов с тяжелым течением заболевания, а также возрастает смертность от ВП [7].
К основным факторам, определяющим риск развития и прогноз при ВП, относят пожилой возраст, статус курения, прием некоторых лекарственных препаратов (глюкокортикоидов, атипичных нейролептиков, ингибиторов протонной помпы и др.), а также сопутствующие заболевания, такие как сахарный диабет (СД), цирроз печени, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), алкоголизм, острое нарушение мозгового кровообращения, хроническая почечная недостаточность (ХПН), ишемическая болезнь сердца (ИБС), острая и хроническая сердечная недостаточность (ХСН), фибрилляция предсердий (ФП). По данным многих исследований, при воздействии факторов риска существенно ухудшается прогноз и значительно увеличивается летальность при данном заболевании, достигающая 15–30% [8]. На фоне ОРВИ возможны осложнения со стороны верхних и нижних дыхательных путей у пациентов с хроническими заболеваниями [9]. Оценка особенностей течения ВП в период вспышек ОРВИ становится особенно актуальной в условиях пандемии новой коронавирусной инфекции (COVID-19).
Цель исследования – оценка особенностей коморбидной патологии у пациентов ВП, госпитализированных в стационар в период эпидемии ОРВИ.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В одномоментном исследовании были рассмотрены материалы 213 историй болезни пациентов, госпитализированных в терапевтический стационар МБУ «Центральная городская клиническая больница № 6» г. Екатеринбурга по поводу ВП в период с декабря 2018 г. по март 2019 г.
Проанализированы сроки первичного обращения за медицинской помощью, верификации диагноза и госпитализации, данные анамнеза заболевания, анамнеза жизни, результаты обследований, которые включали общий осмотр, измерение массы тела и роста с последующим вычислением индекса массы тела, измерение температуры тела, систолического (САД) и диастолического артериального давления (ДАД), частоты сердечных сокращений (ЧСС), частоты дыхания (ЧДД), сатурации крови (SpO2%), определенной методом пульсоксиметрии. При этом дыхательную недостаточность (ДН) классифицировали как ДН I степени при SpO2 более 90–94%, ДН II степени – 75–89%, ДН III степени – менее 75%.
Оценивались данные лабораторных исследований: развернутого общего анализа крови (диагноз «анемия» устанавливали при снижении гемоглобина <110 г/л) [11] и биохимического анализа крови (билирубина, мочевины, креатинина, глюкозы, аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, фибриногена, сывороточного железа, сывороточного уровня С-реактивного белка), посева мокроты на микрофлору и определения чувствительности к антибиотикам, вирусологического исследования мазков из полости носа и ротоглотки методом полимеразной цепной реакции.
Инструментальное обследование включало рентгенографию органов грудной клетки в передней прямой и боковой проекциях, электрокардиографию в стандартных отведениях.
Коморбидность оценивали с помощью индекса Чарлсон (ИЧ), представляющего собой балльную систему оценки наличия сопутствующих заболеваний. При расчете ИЧ суммируются баллы за наличие наиболее социально значимых хронических неинфекционных заболеваний, к которым относятся перенесенный инфаркт миокарда, сердечная недостаточность, поражение периферических сосудов, преходящее и острое нарушение мозгового кровообращения, деменция, бронхиальная астма (БА), ХОБЛ, диффузные болезни соединительной ткани, язвенная болезнь, цирроз печени, СД, злокачественные опухоли, синдром приобретенного иммунодефицита. К индексу добавляется по 1 баллу за каждые 10 лет жизни, начиная с сорока лет (т.е. 40–49 лет – 1 балл, 50–59 лет – 2 балла и т.д.). Десятилетняя выжив...
