Особенности тубулоинтерстициальной дисфункции у пациентов с ревматоидным артритом

Цель. Охарактеризовать особенности тубулоинтерстициальной дисфункции у пациентов с ревматоидным артритом (РА).
Материал и методы. В скрининговое исследование были включены 75 пациентов с РА в возрасте от 18 до 60 лет, находившихся на лечении в ревматологическом отделении ГУЗ “Областная клиническая больница” Саратова. После проведения общеклинического обследования была выделена группа пациентов (n = 51), не имевших сопутствующих заболеваний почек, артериальной гипертензии III степени, заболеваний, сопровождающихся развитием вторичного почечного поражения, беременности, хронических заболеваний в стадии обострения. Тубулоинтерстициальная дисфункция оценивалась по уровню α1-микроглобулина и ферментурии – мочевой активности гамма-глутамилтранспептидазы (ГГТП) и лактатдегидрогеназы (ЛДГ). Определялась мочевая экскреция альбумина, рассчитывалась скорость клубочковой фильтрации по формуле MDRD.
Результаты. У пациентов РА по сравнению со здоровыми лицами установлено повышение уровня маркеров в моче, отражающих тубулоинтерстициальную дисфункцию, признаки которой появляются раньше, чем проявления гломерулярного поражения. Наиболее чувствительным маркером тубулоинтерстициальной дисфункции оказался α1-микроглобулин. По мере прогрессирования почечного процесса нарастание клубочковой и тубулоинтерстициальной дисфункции происходит параллельно. Наиболее сильная взаимосвязь отмечена между маркерами выраженности почечного поражения и рентгенологической стадией РА, а также частотой и длительностью приема нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Наличие артериальной гипертензии, анемии, дислипидемии усугубляло поражение как канальцев, так и клубочков.
Заключение. Тубулоинтерстициальная дисфункция выявлена среди большинства пациентов с РА и является ранним признаком почечного поражения.

Введение

Ревматоидный артрит (РА) относится к числу наиболее распространенных и тяжелых хронических заболеваний суставов [1]. В настоящее время убедительно доказано, что основной причиной преждевременной летальности при РА (примерно 40—50 % случаев) являются заболевания сердеч­но-сосудистой системы [2], при этом кардиоваскулярные осложнения развиваются у пациентов РА на 10 лет раньше, чем в общей популяции [3]. В многочисленных исследованиях подчеркивается важная роль традиционных факторов риска (артериальная гипертензия, дислипидемии, курение и др.) в развитии атеросклеротического поражения сосудов при РА [4]. В то же время увеличение частоты сосудистых катастроф у этой категории больных невозможно объяснить действием только традиционных факторов риска [5]. В связи с этим поиск новых предикторов кардиоваскулярных осложнений у пациентов РА остается актуальным и в настоящее время.

Особенности течения, патогенеза, терапии РА предполагают развитие у пациентов повреждения почек различного генеза: лекарственная нефропатия, АА-амилоидоз, гломерулонефрит [1]. Известно о развитии при РА дисфункции эндотелия [6], которая является одним из центральных звеньев патогенеза почечного поражения [7]. С другой стороны, даже самые ранние субклинические нарушения функции почек являются важным независимым фактором риска кардиоваскулярных осложне­ний [8, 9]. Поэтому ранняя диагностика поражения почек у пациентов с РА чрезвычайно важна. Выявление почечной дисфункции на ранних этапах позволило бы своевременно проводить коррекцию терапии и улучшать прогноз пациентов с РА. Одним из подходов к ранней диагностике повреждения почек при РА может служить оценка состояния канальцевого аппарата. Исследования показывают, что поражение тубулоинтерстициальной ткани при ряде заболеваний опережает повреждение клубочкового аппарата как морфологически, так и лабораторно [10—12]. Для диагностики функционального состояния канальцев используются такие лабораторные тесты, как определение экскреции низкомолекулярных пептидов — β₂-микроглобулин, α₁-микроглобулин, ретинолсвязывающий белок и т. д. Имея низкую молекулярную массу, эти белки свободно фильтруются клубочками, затем полностью реабсорбируются и катаболизируются клетками проксимальных канальцев. Повышение их экскреции с мочой свидетель­ствует о нарушении реабсорбционной функции канальцев [13]. Определение активности ферментов в моче, имеющих различную локализацию в нефроцитах, позволяет определять не только наличие, но и глубину структурных изменений каналь­цевого эпителия. При незначительном повреждении почечной ткани в моче повышается активность ферментов щеточной каймы эпителия канальцев (гамма-глютамилтранспептидаза, щелочная фосфатаза и т. д.), при прогрессировании повреж­дения повышается активность лизосомальных ферментов (N-ацетил-β-D-глюкозаминидазы), повышение активности цитозольных (лактатдегидрогеназа) и митохондриальных ферментов указывает на тяжелое повреждение эпителия канальцев вплоть до некроза [14]. Указанные ферменты прак­тически не фильтруются клубочками, повышение их уровня в моче обусловлено канальцевым повреждением [14]. Однако в литературе недостаточно данных о наличии и выраженности тубулоинтерстициальной дисфункции у пациентов с РА, о том, могут ли маркеры канальцевого повреждения являться ранним проявлением почечного поражения, какие маркеры поражения тубулоинтерстиция являются более чувствитель­ными для данной категории пациентов?

Целями данного исследования явились оценка наличия и выраженности тубулоинтерстициальной дисфункции у пациентов с РА, определение возможности использования маркеров канальцевого повреждения в качестве ранних при­знаков поражения почек, выявление наиболее чувствительных из исследуемых показателей.

Материал и методы

В скрининговое исследование были включены 7 5 пациентов с РА в возрасте от 18 до 60 лет, находившиеся на лечении в ревматологическом отделении ГУЗ “Областная клиническая больница” Саратова. Диагноз РА устанавливался на основании диагностических критериев Американского колледжа ревма­тологов (1987). Всем пациентам проведено общеклиническое обследование, включившее общий анализ мочи, суточную протеинурию; по показаниям проведены проба Нечипоренко, УЗИ почек, дуплексное исследование почечных артерий. После проведения скринингового исследования была выделена группа пациентов, не имевших сопутствующих заболеваний почек, артериальной гипертензии III стадии, заболеваний, сопровож­дающихся развитием вторичной нефропатии, беременности, хронических заболеваний в стадии обострения (основная группа). В нее вошел 51 пациент с достоверным диагнозом РА.

Для определения активности РА использован индекс активности DAS28. Оценка активности заболевания, по мнению пациента, проводилась с использованием визуаль­но-аналоговой шкалы от 0 до 100 мм. Исследовался уровень С-реактивного белка (вч-СРБ) высокочувствительным иммунотурбидиметрическим методом с использованием наборов жидких р...

А.П. Ребров, М.А. Тяпкина, Е.В. Волошинова