Особенности ведения больных артериальной гипертонией в сочетании с дислипидемией

В статье уделено внимание сочетанию таких значимых факторов сердечно-сосудистого риска, как артериальная гипертония и дислипидемия, что оправдывает необходимость комплексного терапевтического вмешательства для многих пациентов. На примере больных с метаболическим синдромом, сахарным диабетом и семейной комбинированной гиперлипидемией рассматриваются показания к антигипертензивной и гиполипидемической терапии, эффективные лекарственные комбинации, целевые значения АД и липидов. Приводятся результаты исследований клинической и фармакологической эффективности, переносимости и приверженности терапии больных артериальной гипертонией и дислипидемией на примере фиксированной комбинации амлодипина и аторвастатина, свидетельствующие о высокой эффективности подхода «два лекарства в одной таблетке» для снижения сердечно-сосудистого риска в рамках первичной профилактики.

Артериальная гипертония (АГ), т. е. показатели АД ≥ 140/90 мм рт. ст., является одним из основных факторов риска (ФР) развития таких сосудистых осложнений, как инсульт, инфаркт миокарда (ИМ), сердечная недостаточность и внезапная смерть. Установлена также связь АГ с развитием терминального поражения почек. АГ является весьма распространенным заболеванием, по крайней мере в европейских странах ее частота в общей популяции оценивается на уровне 30–45 %. Для большинства больных АГ существует не изолированно, а сочетается с другими ФР, которые могут значительно усиливать суммарный сердечно-сосудистый риск для конкретного индивидуума (выше простой суммы негативного вклада отдельно взятого фактора). Такой усиливающий эффект нескольких ФР во многих случаях потребует комплексного терапевтического вмешательства для успешного ведения больного. Пациенты высокого риска с наличием нескольких ФР чаще нуждаются в комбинированной терапии, например антигипертензивной и гиполипидемической [1]. Такой подход, основанный не на простой коррекции одного фактора, пусть и довольно выраженного, а на «многофакторной интервенции», преследующей цель максимально ослабить сердечно-сосудистый риск для конкретного больного, принят как международным, так и российским медицинским сообществом и нашел отражение в соответствующих методических рекомендациях последних лет [2, 3].

АГ и дислипидемия являются одной из самых частых комбинаций сердечно-сосудистых ФР, а наиболее распространенными и показательными примерами сочетания АГ с нарушениями липидного обмена служат больные с метаболическим синдромом (МС) и сахарным диабетом (СД). АГ или «высокое нормальное АД», сниженный уровень холестерина (ХС) липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) или повышенный уровень триглицеридов (ТГ) плазмы, а также наличие инсулинорезистентности являются обычными компонентами МС. Такой кластер неблагоприятных ФР существенно увеличивает индивидуальный риск сердечно-сосудистого заболевания (ССЗ). Для лиц с МС вдвое повышен риск сердечно-сосудистых осложнений и в 1,5 раза выше показатели общей смертности. Дислипидемия при МС характеризуется совокупностью атерогенных нарушений, которые выявляются как натощак, так и после еды: повышением уровней ТГ, аполипопротеина В (апо-В), мелких плотных частиц липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), а также снижением концентрации ХС ЛПВП и апо-А-I плазмы. Комбинация низкого ХС ЛПВП, мелких плотных ЛПНП-частиц и повышенных ТГ плазмы, называемая атерогенной дислипидемией, характерна для этого синдрома. Преобладание мелких плотных частиц ЛПНП в плазме в ряде проспективных исследований было связано с увеличением риска ИМ.

АГ, дислипидемия и абдоминальное ожирение часто сочетаются при СД, усиливая риск ССЗ для данной категории пациентов. Наличие СД 2 типа увеличивает риск ИБС в 2–3 раза среди лиц мужского пола и в 3–7 раз среди лиц женского, при этом женщины с СД практически полностью лишаются кардиопротекции, свойственной им до менопаузы. ССЗ ответственны за ½–¾ всех смертей среди пациентов с СД. АГ является частым симптомом у больных СД обоих типов. Диабетическая дислипидемия при СД напоминает таковую при МС; повышенный уровень ТГ и сниженный уровень ХС ЛПВП в комбинации или изолированно отмечаются у половины больных с СД 2 типа. Характерная особенность дислипидемии при СД состоит в увеличении в плазме концентрации апо-В-содержащих липопротеинов (ЛП), богатых ТГ, включая ремнанты хиломикронов и ЛП очень низкой плотности, часто при нормальном уровне ХС ЛПНП. У больных с СД 1 типа с хорошим гликемическим контролем обычно наблюдается нормальный липидный профиль, что связано с введением инсулина, активирующего один из ключевых ферментов липидного обмена – липопротеинлипазу. Тем не менее у этих пациентов отмечаются потенциально атерогенные изменения состава ЛПНП- и ЛПВП-частиц; в частности, ЛПНП больше подвержены гликозилированию (что может замедлять клиренс этих частиц из плазмы) и окислительной модификации. Существует много доказательств, свидетельствующих о связи липидных нарушений с патофизиологическими последствиями инсулинорезистентности или недостаточного эффекта инсулина у больных СД.

Всем больным с МС и СД рекомендуется изме...

П.П. Малышев, В.С. Тутунов