Остаточная функция почек на диализе

Наличие остаточной функции почек улучшает прогноз больных на заместительной почечной терапии. К факторам, влияющим на остаточную функцию диализных больных, относятся адекватность режима диализа и гидратации, стабильность артериального давления и кардиальной функции, контроль нефротоксичности медикаментов. Применение новых диализных технологий в отношении пациентов с сохранной остаточной функцией почек на фоне малобелковой диеты с добавлением эссенциальных аминокислот и кетоаналогов перспективно для индивидуализации режимов гемо- и перитонеального диализа в зависимости от характера почечного заболевания, возраста, коморбидности и комплаентности больного.

В настоящее время к показаниям к бинефрэктомии относятся неконтролируемая почечная гипертензия, поликистозная болезнь почек с частыми нагноениями кист, коралловидный нефролитиаз с гнойным пиелонефритом и высоким риском паранефрита и пионефроза, приобретенная кистозная болезнь почек с частыми кровотечениями и высоким риском малигнизации, туберкулезный уретерогидронефроз, рак предстательной железы с метастазами и гидронефрозом, аденокарциномы обеих почек [1, 2]. Уменьшение за последние 50 лет числа бинефрэктомий более чем в 5 раз [1] не снизило удельный вес больных хронической болезнью почек (ХБП) с утраченной остаточной функцией почек (ОФП), что считается прогностически неблагоприятным признаком. Так, риск смерти пациентов с ХБП после бинефрэктомии или утраты ОФП повышается как на регулярном гемодиализе (ГД) [3, 4], так и на перитонеальном диализе (постоянном амбулаторном, автоматическом) [5, 6].

Наличие ОФП в 5Д-стадии ХБП – независимый прогностический фактор [7, 8], однако данные по изучению влияния ОФП на выживаемость больных на заместительной почечной терапии весьма противоречивы.

Позитивное влияние остаточной функции сморщенных почек на выживаемость больных на регулярном ГД обусловлено дополнительной коррекцией хронической гипергидратации с лучшей стабилизацией гемодинамики, азотемии и дисэлектролитемии [9, 10], выведением β2-микроглобулина и средних молекул [11], более эффективным контролем гиперфосфатемии, нутритивного статуса и анемии [12], снижением риска неконтролируемой артериальной гипертензии, застойной хронической сердечной недостаточности (ХСН) и кардиальной смертности [13].

С одной стороны, интенсификация регулярного ГД с применением современных технологий увеличивает выживаемость больных ХБП [14]. C другой – негативное влияние на ОФП оказывают осложнения интенсивного режима интермиттирующего ГД, использование нефротоксичных медикаментов и некоторых диагностических методик. К осложнениям ГД, отрицательно влияющим на ОФП, относятся интрадиализная гипотензия, хроническая гипергидратация, застойная ХСН, уремическая полиневропатия, плохо контролируемый метаболический ацидоз, гиперпаратиреоз с кальцификацией артерий [15–17]. Следствием часто рецидивирующей интрадиализной гипотензии служит как ускорение утраты ОФП, так и неэффективность самого интермиттирующего ГД [18]. Также важную роль играют недостаточная биосовместимость диализной мембраны и артериовенозная фистула (АВФ) с большим сбросом [19].

Среди факторов, отрицательно влияющих на ОФП на диализе, важную роль играют медикаменты. К ним относятся ненаркотические анальгетики [20], нестероидые противовоспалительные средства [21], нефротоксичные антибиотики [22], цитостатики, включая ингибиторы кальцинейрина [23, 24], гадолиний [25], рентгеноконтрастные препараты [26]. Неблагоприятны для ОФП повторное применение антибиотиков и повреждение ми...

А.Ю. Николаев, Н.Н. Филатова