Фарматека №13 (266) / 2013

Острая боль в спине: алгоритмы диагностики и терапии

1 сентября 2013

Кафедра неврологии ГБОУ ДПО РМАПО МЗ РФ, Москва Автор для связи: О.С. Левин – д.м.н., проф., зав. кафедрой; e-mail: oslevin@mail.ru

Обсуждается проблема диагностики и лечения острой боли в спине. Представлены сведения, касающиеся этиологии, патогенеза, классификации, клиники, методов диагностики и принципов лечения данной патологии. Особое внимание уделяется неселективным нестероидным противовоспалительным средствам, действующим на оба типа циклооксигеназы (например, кетопрофену), которые являются препаратом выбора для лечения вертеброгенных болевых синдромов.

Боль в спине – одна из наиболее актуальных проблем здравоохранения, прежде всего в силу высокой распространенности и величины наносимых обществу экономических потерь. Ежегодно боль в спине возникает у 25–40 % населения, вызывает длительную временную утрату трудоспособности среди 4 %, а стойкую утрату трудоспособности – среди 1 % трудоспособного населения [3, 12].

В сравнительно небольшом количестве случаев (не более 5 %) причиной боли в спине служат заболевания, требующие специфической терапии (остеопороз, спондилит, опухоли, миеломная болезнь и др.). В подавляющем большинстве случаев боль в спине носит скелетно-мышечный характер, связана с дегенеративно-дистрофическими изменениями позвоночника и миофасциальным синдромом. Условно выделяют острую боль, продолжающуюся менее 12 недель, и хроническую, сохраняющуюся более 12 недель, т. е. сверх обычного периода заживления тканей. Хроническую боль в свою очередь условно подразделяют на персистирующую и рецидивирующую [2, 3, 5].

У 50 % пациентов с острой болью регресс болевого синдрома происходит в течение 2 недель, у 90 % острая боль регрессирует в течение 6 недель. Столь благоприятный кратковременный прогноз должен настраивать врача на благодушный лад: чем бы он ни лечил пациента, он довольно быстро достигнет успеха. Однако на практике все обстоит серьезнее: более чем у половины пациентов болевой эпизод повторяется в течение года либо в течение этого срока происходит формирование персистирующего болевого синдрома. В части случаев хронификация боли – неизбежное следствие дегенеративного процесса или психопатологической предрасположенности пациентов, но иногда это результат неоптимального ведения пациента на этапе острой боли [2, 9, 13].

Клиническая квалификация боли в спине

Причины боли в спине многообразны и могут быть разделены на вертеброгенные, связанные с патологией позвоночника, и невертеброгенные, вызванные патологией мышц и связок спины, поражением внутренних органов, забрюшинного пространства, психическими расстройствами и т. д. (табл. 1).

Столь разнообразную патологию можно разделить на четыре основные группы:

  1. Боль, вызванная специфическими причинами: вертеброгенными (опухоли, остеопороз, спондилит и т. д.) или отраженными (аневризма аорты, панкреатит и т. д.).
  2. Неспецифическая, преимущественно аксиальная боль (люмбалгия/люмбоишиалгия), которая может быть вызвана миофасциальным синдромом, протрузией диска, фасеточным синдромом, психогенными факторами и т. д.
  3. Радикулопатия (корешковый синдром), вызванная протрузией диска или стенозом корешкового отверстия.
  4. Стеноз позвоночного канала с синдромом каудогенной перемежающейся хромоты.

Выделение этих четырех форм позволяет формировать алгоритм диагностического поиска пациентов с болью в спине (рис. 1). Признаки, указывающие на необходимость особенно тщательного обследования пациента с целью выявления заболевания, требующего специфической терапии, т. н. красные флажки, приведены в табл. 2 [13].

Наличие этих признаков требует тщательного дополнительного обследования (см. далее).

Признаки радикулопатии выявляются примерно в 5–10 % случаев боли в спине. Ее самая частая причина – грыжа межпозвонкового диска, но она может быть также связанной со стенозом межпозвонкового отверстия или позвоночного канала. При радикулопатиях боль ощущается преимущественно в конечности и иррадиирует в дистальную часть зоны иннервации соответствующего корешка. Боль, ограничивающаяся областью спины, исключает корешковое поражение. На практике нередки затруднения при дифференциальной диагностике корешкового синдрома, сопровождающегося нейропатической болью, и рефлекторной люмбоишиалгии, представляющей собой разновидность отраженной ноцицептивной боли. Их сравнительная характеристика дана в табл. 3 [1, 4, 12].

К наиболее четким признакам грыжи межпозвонкового диска с поражением спинномозгового корешка относятся дерматомная иррадиация боли, усиление боли при кашле, чихании, натуживании, признаки денервации в миотоме при электромиографии. Симптом Ласега может быть признаком корешкового синдрома только при соответствующей иррадиации боли (как правило, при сгибании стопы в голеностопном суставе). Ограничение угла, под которым может быть поднята в тазобедренном суставе прямая нога, не специфично для грыжи диска или корешкового поражения, но пригодно для оценки тяжести и динамики вертеброгенного болевого синдрома [4, 12].

Основное клиническое проявление стеноза позвоночного канала – нейрогенная (каудогенная) перемежающаяся хромота. Она выражается в появлении при ходьбе или длительном стоянии двусторонних болей, онемения, парестезий, слабости в мышцах голени, реже – бедра, которые уменьшаются в течение нескольких минут, если больной наклонится кпереди или сядет. На долю стеноза позвоночного канала приходится около 5 % случаев боли в спине.

Выявление причины неспецифической аксиальной ...

Е.А. Ляшенко, М.А. Жезлов, О.С. Левин
Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.