Острая окклюзия артериального русла почек у детей с наследственной тромбофилией

Цель. Определить критерии диагностики инфаркта почек (ИП) у детей и выделить группу риска по развитию тромбозов сосудов почек у детей с наследственной тромбофилией.
Материал и методы. Были обследованы 66 детей в возрасте от года до 18 лет с наследственной тромбофилией: 1-ю подгруппу (44 ребенка) составили дети, соматически здоровые, являющиеся носителями генотипических сочетаний, ассоциированных с риском тромбозов, которые были обследованы в связи с отягощенным семейным анамнезом; 2-ю подгруппу (22 ребенка) – дети с наследственной тромбофилией и перенесшие острый тромбоз различной локализации. Группу контроля составили 20 детей. Наряду с общепринятым клинико-лабораторным обследованием детям провели генетическое исследование, определение плазменных уровней гомоцистеина и липопротеина (а), оценили коагулологические показатели и выполнили ультразвуковую допплерографию почек.
Результаты. При исследовании полиморфизмов генов гемостаза были выявлены различные генотипические сочетания. У 8 детей с наследственной тромбофилией определялись аваскулярные гиперэхогенные зоны в паренхиме почек по данным ультразвукового исследования с допплерографией – ИП.
Заключение. Наиболее уязвимы в плане формирования ИП дети с наследственной тромбофилией. В группу риска по развитию ИП могут быть отнесены пациенты с высоким уровнем липопротеина (а), превышающем более чем в 2 раза контрольные значения.

Введение

Система гемостаза – биологическая, обеспечивающая, с одной стороны, сохранение жидкого состояния циркулирующей крови, с другой – предупреждение и купирование кровотечений [1, 2]. На рис. 1 представлен комплекс про- и антикоагуляционных механизмов, приводящих к образованию гемостатической пробки и восстановлению сосудистой стенки [3]. Изменения в системе гемостаза могут приводить к патологии органов мочевой системы, в первую очередь к развитию тромбозов сосудистого русла почек, в т. ч. почечных вен, артерий и поражение микроциркуляторного русла.

Тромбоз почечных вен (ТПВ) представляет собой редкую форму тромботического поражения сосудов почек, развивающуюся при сочетании приобретенных и наследственных протромботических факторов риска [4, 5]. У новорожденных до 40 % всех эпизодов венозной тромбоэмболии представлено именно ТПВ [6], общая встречаемость которого у детей, находящихся в отделениях интенсивной терапии, составляет 0,5 на 1000. У большинства (75 %) новорожденных ТПВ являются односторонним процессом [5], двусторонние поражения встречаются чаще у недоношенных и маловесных детей (до 1500 г) [7]. Преимущественно страдают мелкие интраренальные вены – дуговые или междольковые, реже – более крупные междоле-

вые и нижняя полая вены. ТПВ проявляется минимальной гематурией, симптомом “пальпируемой опухоли” в животе, тромбоцитопенией, артериальной гипертензией, нарушением функции почек [8]. Диагноз подтверждается при проведении ультразвукового исследования почек (УЗИ) с допплерографией (УЗДГ) сосудов почек, выявляющих снижение амплитуды или полное отсутствие венозного сигнала, а также структурные изменения почек – сначала увеличение в размерах с потерей
кортико-медуллярной дифференцировки, а по прошествии острой фазы – постепенное их сморщивание. В ранние сроки после тромбоза при использовании высокочастотных датчиков
выявляются гиперэхогенные полоски [9–11], идущие сквозь паренхиму почки, – это мелкие тромбированные сосуды (интерлобарные и интерлобулярные вены). По данным S. Marks и соавт. (2005), в исходе ТПВ у 34 % детей (13 из 43) развилась артериальная гипертензия, у 29 % (11 из 43) – сморщивание почек и почечная недостаточность [12], что согласуется с результатами других исследователей [9].

Поражение артериального русла почек может быть представлено стенозом почечной артерии (т. н. ишемической нефропатией – медленнопрогрессирующим заболеванием, чаще связанным с атеросклеротическими изменениями или фиброзно-мышечной дисплазией и проявляющимся артери-
альной гипертензией) [13, 14] и тромбозом артерий (инфаркт почки – ИП).

Под тромбофилией понимают предрасположенность организма к развитию тромбозов вследствие нарушения регуляторных механизмов системы гемостаза или изменения свойств отдельных ее звеньев [15,16]. Термин “тромбофилия” используется для обозначения как наследственных, так и приобретенных причин повышенного тромбообразования. К наследственным причинам относят дефицит естественных антикоагулянтов (антитромбина III, протеинов С и S), мутацию G1691A в гене V фактора свертывания (Лейденская мутация), мутацию G20210A в гене протромбина, мутацию С677Т в
гене метилентетрагидрофолатредуктазы (MTHFR), а также некоторые другие полиморфизмы генов гемостаза, которых к настоящему времени уже выявлено несколько десятков [17–20]. У пациентов с наследственной тромбофилией тромбозы часто обусловлены сочетанием нескольких генных полиморфизмов системы гемостаза [21–24]. Н.А. Макацария (2010) критериями наследственной тромбофилии предлагает считать мутации фактора V и гена протромбина, дефицит естественных антикоагулянтов, носительство трех любых гомозиготных полиморфизмов, либо пяти гетерозиготных, а также умеренную и тяжелую гипергомоцистеинемию [25].

Рисунок 1. Общая схема активации и регуляции системы свертывания крови (по St. McPhee и G. Hammer

с изменениями и дополнениями).

Исследования последних лет существенно расширили наши представления о молекулярных механизмах формирования тромбофилических состояний. К настоящему времени выявлено несколько десятков генетических дефектов, имеющих прямое или опосредованное отношение к нарушениям гемостаза,
наличие которых ассоциировано с развитием протромботических сдвигов и/или риском тромбозов. Большинство из этих генов кодирует компоненты плазменного и тромбоцитарного звеньев гемостаза либо предрасполагает к развитию состояний, вовлеченных в патогенез эндотелиальной дисфункции
(гипергомоцистеинемия, гиперлипопротеинемия, артериальная гипертензия и др.). Однако, несмотря на общепризнанное мнение о протромботической роли указанных аномалий, по-прежнему существует множество вопросов относительно их участия в патогенезе развития артериальных/венозных тромбозов и целесообразности диагностики этих мутаций в практических целях [26–28]. Сложившаяся ситуация во многом объясняется многофакторной природой тромбозов в каждом случае и сложным характеро...

О.Л. Чугунова, Н.Л. Козловская, М.В. Шумихина