Урология №6 / 2020
Острое повреждение почек при COVID-19: клинико-морфологические сопоставления на основании данных аутопсийных исследований
1) Кафедра урологии ФГБОУ ВО МГМСУ им. А. И. Евдокимова, Москва, Россия; 2) ГБУЗ «Городская клиническая больница им. С. И. Спасокукоцкого» ДЗМ, Москва, Россия; 3) кафедра патологической анатомии ФГБОУ ВО МГМСУ им. А. И. Евдокимова, Москва, Россия
Тяжелый острый респираторный синдром (SARS-CoV-2) быстро распространился по всему миру, вызвав высокую заболеваемость и смертность. Анализ клинических данных и данных аутопсии может помочь нам разобраться в данной болезни. Мы представляем результаты легочной и почечной аутопсии у 37 умерших от COVID-19 пациентов.
Материалы и методы. В Москве произведена аутопсия 37 умершим пациентам в возрасте от 28 до 94 лет. Были исследованы микроскопические особенности легких и почек с помощью окрашивания гематоксилином и эозином.
Результаты. Важные результаты включают диффузное альвеолярное повреждение, тромбоз и микроангиопатию в легких, а также острое повреждение почек во всех случаях различной степени тяжести.
Выводы. Мы сообщаем о наличии острого повреждения почек во всех исследуемых случаях, что требует коррекции функции почек у больных SARS-CоV-2 с контролем уровня креатинина в плазме крови, объема мочи, наличия протеинурии и гематурии.
Актуальность. COVID-19 – острое респираторное вирусное заболевание, вызываемое коронавирусом 2-го типа SARS-CoV-2 и регистрируемое в настоящее время во всех странах мира; впервые было диагностировано в декабре 2019 г. в Ухани (Китай). 11.03.2020 ВОЗ внесла COVID-19 в Перечень социально опасных заболеваний и объявила о начале пандемии.
На конец июля 2020 г. общее число заболевших в мире превысило 15,5 млн, выздоровевших – 9,4 млн, умерших – 633 тыс. В РФ выявлено 795 038 случаев в 85 регионах, из них 3% протекало без клинических проявлений; с начала эпидемии в РФ 580 330 человек выздоровели, 12 892 – скончались [1].
Как показывает международная медицинская практика, данное заболевание сопровождается повреждением многих жизненно важных органов и систем. Наиболее уязвимыми перед вирусом SARS-CoV-2 оазались легкие, что связано с наличием в них ангиотензинпревращающего фермента 2-го типа (АПФ2), к которому присоединяется рецепторсвязывающий S-протеин SARS-CoV-2, располагающийся на поверхности вируса, а также с основным путем проникновения вируса в организм человека через верхние дыхательные пути [2]. Одним из тяжелых проявлений заболевания является вирусная пневмония, сопровождающаяся дыхательной недостаточностью из-за повреждения всех структур аэрогематического барьера – от альвеолярного эпителия (диффузное альвеолярное повреждение) до сосудистого русла легких (за рубежом предложен термин «эндотелиит»), развитием острого респираторного дистресс-синдрома.
В литературе представлено небольшое число аутопсийных исследований, что связано с принятыми во всем мире ограничительными и защитными мерами по вскрытию тел умерших от COVID-19, направленными на предотвращение распространения инфекции. В то же время подробно описаны особенности клинического течения новой вирусной инфекции. Так, основными причинами поступления в отделения реанимации и интенсивной терапии являются дыхательная недостаточность, сопровождающаяся гипоксией, и артериальная гипотония, требующая медикаментозной коррекции. Из особенностей течения COVID-19, которые могут приводить к летальному исходу, следует отметить развитие гиперкоагуляционного синдрома с тромбозами и тромбоэмболиями, инфарктами разных органов. Особо выражены такие изменения в легких, где объем пораженной альвеолярной ткани в виде диффузного альвеолярного повреждения (ДАП) и микроангиопатии может оказаться критичным и привести к гибели пациента. Эти изменения в легких связывают с прямым воздействием вируса и особенностями иммунного ответа организма на вирус, проявляющимися цитокиновым штормом, синдромом гиперактивности макрофагов (вторичного гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза) и, возможно, аутоиммунными реакциями. Имеются результаты аутопсийных исследований, свидетельствующие о непосредственном влиянии вируса на почечную ткань, что может стать причиной острой почечной недостаточности (ОПН), особенно для пациентов с гипертонической болезнью, сахарным диабетом и ишемической болезнью сердца [3, 4].
Микроскопически у пациентов с ОПН определяется тяжелый острый тубулярный некроз. Кроме того, антиген к нуклеокапсидному протеину SARS-CoV-2 обнаружен в клетках почечных канальцев, что свидетельствует о прямом цитотоксическом воздействии вируса на эпителий почечных канальцев, вызывая их острое повреждение [5]. Кроме легких, почек, где АПФ2 экспрессируется эпителием проксимальных канальцев и подоцитами, поражаются эндотелии сосудов, сердце, селезенка, печень, кишечник, головной мозг. Таким образом, новая вирусная инфекция в той или иной степени затрагивает все органы и системы человека, в которых экспрессируется АПФ2, либо воздействует опосредованно – через развитие цитокинового шторма, синдрома гиперактивности макрофагов, активации путей прокоагуляции, гиперкоагуляции, нарушения регуляции системы комплемента (образование комплементмембранатакующего комплекса), развитием микроангиопатии и, возможно, аутоиммунных реакций.
Учитывая очевидную актуальность проблемы и ограничен...
