Терапия №5 / 2021
Острые нарушения мозгового кровообращения у лиц с дифференцированными дисплазиями соединительной ткани
ФГБОУ ВО «Ярославский государственный медицинский университет» Минздрава России
Аннотация. Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) являются распространенными заболеваниями у лиц разного пола и возраста. Причины ОНМК многообразны и отличаются в зависимости от возрастных групп. В настоящее время отмечается увеличение частоты развития инсульта у молодых пациентов. В молодом возрасте ОНМК могут развиваться у лиц с врожденной патологией соединительной ткани. Углубленно рассмотрены такие типичные наследственные заболевания соединительной ткани, как синдром Марфана, синдром Элерса–Данлоса, синдром Лойса–Дитца и эластическая псевдоксантома. Представлены диагностические критерии этих заболеваний, данные об их распространенности и особенности сопутствующих ОНМК.
Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) являются второй по значимости причиной смерти и основной причиной инвалидности во всем мире. Заболеваемость увеличивается из-за старения населения. Ишемический инсульт встречается чаще, но геморрагический инсульт вызывает большее количество смертей. Заболеваемость и смертность от инсульта различаются между странами, географическими регионами и этническими группами. В настоящее время примерно от 3 до 4% общих расходов на здравоохранение в западных странах тратится именно на инсульт [1].
Бремя инсульта у людей моложе 65 лет увеличилось за последние несколько десятилетий, при этом заболеваемость во всем мире выросла на 25% среди взрослых в возрасте от 20 до 64 лет [2]. Наблюдается тревожный сдвиг его распространенности в сторону более молодого возраста. Так, заболеваемость артериальным ишемическим инсультом составляет 2,4 на 100 000 среди 20–24-летних, 20 на 100 000 среди 35–44-летних и 1200 на 100 000 среди пациентов в возрастной группе 75–84 лет [3, 4].
В настоящее время отдельно изучается группа заболеваний, которая связана с врожденной патологией соединительной ткани (СТ), проявляющейся снижением ее прочности. В развитии дисплазий СТ ведущее значение имеют мутации генов, кодирующих синтез и пространственную организацию коллагена, ответственных за формирование компонентов матрикса, а также ферментов, принимающих участие в процессах фибриллогенеза [5]. Выделяют группу наследственных заболеваний СТ (НЗСТ): на сегодняшний день описано более 200 таких заболеваний, поражающих СТ различных систем органов, включая сердце, кровеносные сосуды, кости, глаза, кожу, суставы и легкие. За открытием этих НЗСТ последовала идентификация мутаций в широком диапазоне генов, кодирующих структурные белки, модифицирующие ферменты и др. Три типичных примера НЗСТ – синдром Марфана (СМ), синдром Элерса–Данлоса (СЭД) и синдром Лойса–Дитца (СЛД). Эти синдромы демонстрируют некоторую степень фенотипического совпадения сердечно-сосудистых, скелетных и кожных особенностей [6].
В работе Bascom R. et al. (2019) при исследовании 1009 участников с широким спектром наследственных фенотипов СТ (средний возраст 39±18 лет; 71% женщин и 29% мужчин; 83% респондентов отнесли себя к кавказской национальности) с учетом диагностических критериев выявлялись СЭД (классический – 50 случаев, гипермобильный – 99, сосудистый – 101, редкие и неклассифицированные формы – 178), СМ (n=33), синдром Стиклера (n=60), фибромускулярная дисплазия (n=135), другие дисплазии СТ (n=72) [7].
Считается, что пациенты с такими заболеваниями СТ, как синдром СМ, СЭД и СЛД, подвержены более высокому риску ряда цереброваскулярных заболеваний – внутричерепных аневризм, диссекций артерий и острых ишемических инсультов. Наиболее общепринятое этиологическое объяснение такой связи заключается в том, что генетические мутации, участвующие в указанных заболеваниях СТ, влияют на коллаген и протеогликаны, образующие внеклеточный матрикс; это приводит к повреждению стенки сосуда [8].
СИНДРОМ МАРФАНА
СМ – наиболее часто наследуемое заболевание СТ, частота которого составляет 2–3 случая на 10 000 человек. Аутосомно-доминантная мутация гена фибриллина 1 (FBN1) выступает наиболее частой причиной СМ. На спорадические de novo мутации приходится 25% случаев заболевания. В отношении СМ не установлена расовая или гендерная предрасположенность [9].
Диагностика СМ сегодня по-прежнему основана на Гентских критериях [10]. Поражения сердечно-сосудистой системы, относящиеся к большим и малым критериям СМ, приведены в таблице 1. Сердечно-сосудистая система вовлечена в патологический процесс, если выявлен один большой или один малый критерий.
При СМ в крупных и средних артериях дефект фибриллина ассоциируется с распадом эластических волокон, что предрасполагает к развитию аневризм и артериальных диссекций [11–14]. Это может быть причиной церебральных и спинальных инфарктов и кровоизлияний.
По данным ретроспективного исследования 513 больных с СМ, 3,5% участников имели васкулярные события; у 83% из них были ишемические инсульты (11 транзиторных ишемических атак, 2 церебральных инфаркта, 2 инфаркта спинного мозга), у 16% (n=3) – геморрагические ОНМК (2 – субдуральные гематомы, 1 – спинальное субарахноидальное кровоизлияние). Средний возраст пациентов в этой серии исследований составил 39,6 лет. Источник высок...
