Острые риносинуситы в педиатрии. Как снизить антибактериальную нагрузку?

Острые риносинуситы (ОРС) представляют собой воспаление слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух (ОНП) как вирусного, так и бактериального генеза. Поэтому острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ), сопровождающаяся ринитом, также является одним из вариантов ОРС. Неосложненные случаи заболевания, согласно современным рекомендациям, диагностируются клинически, в т.ч. с помощью передней риноскопии, и не требуют дополнительного обследования. Поэтому на протяжении достаточно длительного времени зарубежные согласительные документы, посвященные этой проблеме, рекомендуются не только для врачей-оториноларингологов, но и для педиатров, врачей общей практики, терапевтов, инфекционистов. Распространенность ОРС в педиатрии высока, а осведомленность педиатров относительно вопросов диагностики и лечения ОРС зачастую недостаточна, что обосновывает обсуждения этой темы в педиатрическом сообществе.
Несмотря на то, что большинство ОРС имеют вирусную этиологию и требуют только симптоматической терапии, это одно из заболеваний, при котором наиболее часто нерационально назначаются системные антибиотики. И решение проблемы гипердиагностики бактериальных риносинуситов отчасти состоит в рассмотрении принципов лечения, места топической и симптоматической терапии, которые могут быть достаточными и успешно справляющимися с большинством случаев ОРС, в т.ч. бактериальных. 

Для цитирования: Полякова А.С., Поляков Д.П. Острые риносинуситы в педиатрии. Как снизить антибактериальную нагрузку? Фарматека. 2025;32(1 прил. 1):26-33. DOI: https://dx.doi.org/10.18565/pharmateca.2025.1-s1.26-33

Вклад авторов: Полякова А.С. – изучение и набор материала, написание текста статьи. Поляков Д.П. – анализ, редактирование текста статьи.
Все авторы сделали эквивалентный вклад в подготовку публикации. 
Конфликт интересов: Авторы декларируют об отсутствии явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.
Финансирование: Работа выполнена без спонсорской поддержки.

Введение

В статье будут рассмотрены современные мировые научные данные, раскрывающие возможности диагностики и лечения острых риносинуситов, актуальные для практикующих педиатров. Это важно не только ввиду того, что заложенность носа является одной из наиболее частых жалоб при обращении к педиатру, но и для формирования настороженности участкового врача относительно потенциальных последствий простого ринита у ребенка с ОРВИ и возможности их своевременного выявления и направления пациента для оказания немедленной специализированной медицинской помощи.

Определение

Для обозначения острого воспалительного процесса в околоносовых пазухах (ОНП) на протяжении более двадцати лет в англоязычной литературе используется объединяющий термин «острый риносинусит (ОРС)», обоснованный тем, что в силу единства мерцательного эпителия, выстилающего полость носа и околоносовых пазух, не бывает изолированного воспаления одного без другого. Одним из наиболее полных и значимых зарубежных документов, посвященных риносинуситам, является EPOS (European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps) – результат наиболее тщательного изучения и детального представления информации, касающейся этиологии, эпидемиологии, патогенеза, клиники и лечения различных форм риносинуситов у детей и взрослых. Первая редакция этого документа была опубликована в 2005 г., с тех пор он неоднократно обновлялся и дополнялся; в настоящее время мы пользуемся материалом последней версии издания 2020 г. [1].

Еще одним авторитетным материалом, касающимся этой проблемы, являются американские клинические рекомендации IDSA, переизданные в 2012 г. [2].

Последняя версия российских клинических рекомендаций (КР) 2025 г., используя термин «острый синусит», сочетает в себе наиболее значимые положения, описанные российскими и зарубежными авторами [3].

Согласно отечественным КР и EPOS2020, об остром риносинусите (ОРС) у детей можно говорить в случае наличия двух или более симптомов длительностью <12 недель, одним из которых должны быть либо заложенность носа/обструкция/заложенность, либо выделения из носа или носоглотки (задний ринит), в сочетании с чувством давления/боли в проекции ОНП или кашлем [1].

В качестве дополнительных критериев могут быть использованы:

• рино-/эндоскопические признаки:
  • назальный поллипоз и/или
  • слизисто-гнойное отделяемое в среднем носовом ходе и/или
  • отек/обструкция среднего носового хода и/или
• изменения на компьютерной томографии полости носа и околоносовых пазух носа (изменения слизистой оболочки в пределах остиомеатального комплекса и/или пазух [1, 3].

Эпидемиология

В подавляющем большинстве случаев (90–98%) ОРС спровоцированы респираторными вирусами (риновирус, аденовирус, респираторно-синцитиальный, сезонный коронавирус и реже другие респираторные вирусы) [1]. Слизистая оболочка полости носа является входными воротами инфекции и непосредственным местом начала репликации вирусов. Значительно реже ОРС имеет бактериальную природу. На протяжении как минимум нескольких десятилетий ведущую роль среди бактериальной флоры играют прежде всего Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae, реже такие бактерии, как Moraxella catarrhalis, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus [4].

Бактериальная инфекция может быть как первичной, так и вторичной – на фоне или после перенесенной вирусной инфекции верхних дыхательных путей и присоединяется в 0,5–2% случаев у взрослых [1, 3]. У детей острый бактериальный риносинусит (ОБРС) можно наблюдать всего в 2–5% случаев [2, 5].

Сезонность ОРС обычно совпадает с сезонностью наибольшей циркуляции респираторных вирусов. Однако американские ученые сообщают о том, что пик заболеваемости ОБРС приходится на позднюю зиму и раннюю весну [6].

В Германии у взрослых диагностируется до 6,3 млн случаев ОРС в год [7]. У детей частота еще выше, что связано с высокой распространенностью ОРВИ [5]. Например, в голландском исследовании показано, что заболеваемость ОРС среди детей 0–4 лет составила 2 на 1000 детей в год, 5–14 лет – 4–7 на 1000 детей в год с увеличением к 12–17 годам до 18 на 1000 в год [8].

Распространенность ОРС настолько высока, что затраты на их лечение выше, чем других заболеваний, в частности язвенной болезни желудка, астмы или поллиноза [9].

Диагностика и дифференциальная диагностика

Воспаление при ОРС провоцирует отек слизистой оболочки полости носа и ОНП, что способствует нарушению воздухообмена, сужению или блоку естественных соустий ОНП и, соответственно, застою в них секрета. Далее создаются условия для активного размножения бактериальной флоры, в том числе той, что в здоровом состоянии заселяет слизистые оболочки дыхательных путей и не причиняет никакого вреда макроорганизму [3].

С учетом того, что ринит при ОРВИ соответствует определению ОРС у детей, согласно европейской классификации при длительности симптоматики менее 10 дней следует говорить об остром вирусном риносинусите. Это и есть основная часть случаев ОРС [10].

Ухудшение симптоматики после пятого дня болезни или продолжение более 10 дней классифицируется как острый поствирусный риносинусит. Как описано выше, очень небольшая часть пациентов переносит ОБРС, и развитие бактериального риносинусита не является обычным осложнением ОРВИ. Однако поражение вирусом слизистой оболочки полости носа и ОНП с нару...

12>

Полякова А.С., Поляков Д.П.