Острый коронарный синдром: система организации лечения

Под острым коронарным синдромом (ОКС) подразумевают клинические проявления острой недостаточности коронарного кровообращения, как правило, развивающейся на фоне атеросклероза коронарных артерий. Патоморфологической основой этого состояния является нарушение целостности атеросклеротической бляшки, сопровождающееся ее тромбозом.

Некоторые особенности патогенеза и клинической картины ОКС предопределяют наиболее существенные организационные принципы и лечебно-диагностические подходы.

В зависимости от выраженности атеротромботической окклюзии коронарной артерии (полная, неполная) и длительности ее существования ОКС может быть представлен разными формами: нестабильной стенокардией, инфарктом миокарда (ИМ) без образования зубца Q на электрокардиограмме (ЭКГ) и ИМ с образованием патологического зубца Q. Считается, что полная окклюзия крупной ветви коронарной артерии (в отличие от неполной) сопровождается подъемом сегмента ST на ЭКГ.

Эмпирически установлено, что наиболее доступный и пока единственно возможный на догоспитальном этапе метод восстановления коронарного кровотока при ОКС — фибринолитическая (тромболитическая) терапия — эффективен только в тех случаях ОКС, которые сопровождаются подъемом сегмента ST на ЭКГ (или развитием блокады левой ножки пучка Гиса). Поэтому в качестве рабочего, начального диагноза предложено различать ОКС с подъемом сегмента ST и без такового. В значительной мере именно динамика сегмента ST ЭКГ у больного с ОКС определяет степень срочности восстановления адекватного коронарного кровотока (КК) — основного патогенетического метода лечения ОКС — и во многом метод его реализации: ферментативный тромболизис или транслюминальная коронарная ангиопластика. При ОКС с подъемом сегмента ST на ЭКГ эффективны оба метода восстановления КК. При ОКС без подъема сегмента ST на ЭКГ тромболитическая терапия (ТЛТ) не показана.

У многих больных с ОКС имеются продромальные симптомы, свидетельствующие об обострении ишемической болезни сердца. К сожалению, часто пациенты не придают им должного значения и не обращаются к врачу.

Более 50% всех тромбозов, приводящих к ИМ, развиваются на гемодинамически незначимых (суживающих просвет сосуда менее чем на 50%) атеросклеротических бляшках. Поэтому до образования тромба больной может не испытывать стенокардии, а при инструментальном обследовании (электрокардиография, электрокардиография с нагрузкой, эхокардиография с нагрузкой, сцинтиграфия миокарда и даже коронарография — КГ) объективные признаки ишемии миокарда и надвигающегося приступа отсутствуют. Для этих больных заболевание является полной неожиданностью. Они не могут правильно оценить ситуацию и подчас психологически не готовы обратиться за скорой медицинской помощью.

Уже с первых минут окклюзии коронарной артерии высока электрическая нестабильность миокарда — электрофизиологическая основа желудочковых нарушений ритма, включая фибрилляцию желудочков (ФЖ) — основную непосредственную причину смерти в острейшем периоде заболевания. По эпидемиологическим данным, через 90—120 мин после появления первых симптомов ОКС умирают ≈50% всех, кому вообще суждено умереть от этого коронарного приступа. Большинство из умерших могли бы быть спасены, если бы к моменту остановки сердца рядом находился врач (и не обязательно только врач) с простейшим по сегодняшним меркам оборудованием: кардиоскопом и электрическим дефибриллятором. Этот внутренний конфликт между потенциальной возможностью восстановления ритма и неспособностью ее реализации — трагедия современной кардиологии.

Эффективность электроимпульсной терапии при первичной ФЖ у больных с ОКС доказана многолетним опытом работы палат интенсивного контроля для коронарных больных. Широкое внедрение этих подразделений в клиническую практику позволило снизить госпитальную летальность при остром ИМ на 30—40%. Палаты (блоки) интенсивного контроля для коронарных больных — необходимое условие успешного лечения больных с ОКС. В настоящее время ни один больной с диагнозом ОКС или подозрением на него не должен госпитализироваться в стационар, не имеющий таких возможностей.

Важное достижение последнего времени — широкое использование в некоторых странах свидетелями внезапной смерти (не медиками) автоматических электрических дефибрилляторов, размещаемых в местах массового скопления людей: в аэропортах, крупных магазинах, стадионах и т.п.

Наряду с электрической нестабильностью безотлагательное вмешательство требуется и при развитии собственно некроза миокарда. В случае окклюзии коронарной артерии необратимые изменения в миокарде появляются через 30—40 мин и в основном заканчиваются через 3—6 ч в зависимости от степени развития коллатерального кровотока, потребности миокарда в кислороде и некоторых других факторов. Восстановление КК по тромбированному сосуду может ограничить ишемический некроз только в этот период, причем с каждой потерянной минутой эффект реперфузии резко снижается. В связи с этим в кардиологии даже появилось понятие «золотого часа» для восстано...

М.Я. РУДА