Острый транзиторный вестибулярный синдром. Распространенность инсульта и эффективность диагностики у постели больного

Предпосылки и цель исследования. Цель исследования заключалась в определении распространенности инсульта и эффективности обследования у постели больного для диагностики инсульта при остром транзиторном вестибулярном синдроме (ОТВС). Методы. Мы провели проспективное одноцентровое обсервационное исследование, в которое последовательно зачислили 86 пациентов, поступивших по поводу ОТВС в отделение неотложной терапии клиники Yangsan национального университета Pusan в период с января по декабрь 2014 г. Всем пациентам провели структурированное обследование, включая тест HINTS plus (импульсное движение головы, характер нистагма, отведение взгляда и потирание пальцами), и выполнили магнитно-резонансную томографию (МРТ) головного мозга. Пациентам, у которых не выявили очевидной причины развития синдрома, провели перфузионно-взвешенную томографию. Многофакторную логистическую регрессию использовали для определения клинических параметров с целью диагностики инсульта при ОТВС. Результаты. Распространенность инсульта при ОТВС составила 27%. По причине разрешения вестибулярных симптомов тест HINTS plus не был применим в отношении большинства пациентов, а результаты магнитно-резонансной визуализации были ложноотрицательными ­
в 43% случаев подтвержденных инсультов. У 10 (12%) пациентов обнаружили одностороннюю гипоперфузию мозжечка, по данным перфузионно-взвешенной МРТ, без очагов инфаркта на диффузионно-взвешенных изображениях, а у 8 из них выявили локальный стеноз или гипоплазию соответствующей позвоночной артерии. Наиболее высокий риск развития инсульта при ОТВС был ассоциирован с наличием краниоцервикального болевого синдрома (отношение шансов [ОШ] 9,6, 95% доверительный интервал [ДИ] от 2,0 до 45,2) и очаговых неврологических симптомов (ОШ=15,2, 95% ДИ от 2,5 до 93,8). Выводы. Обследование у постели больного и стандартная МРТ имеют ограничения в отношении диагностики инсульта при ОТВС, а визуализация перфузии позволяет диагностировать ишемические изменения при развитии ОТВС по неизвестной причине. Ассоциированные с ОТВС краниоцервикальная боль и очаговые неврологические симптомы являются полезными клиническими критериями для диагностики инсульта.

Острый вестибулярный синдром характеризуется внезапным развитием головокружения, появлением тошноты или рвоты и неустойчивости походки в сочетании с непереносимостью движений головы и нистагмом ­ на протяжении нескольких дней или недель. Было доказано, что тест HINTS (отрицательное импульсное движение головы, характер нистагма, отведение взгляда) позволяет диагностировать инсульт при остром вестибулярном синдроме [2–5]. Кроме того, в недавно проведенном исследовании также продемонстрировали, что сочетание оценки по шкале ABCD2 (возраст, артериальное давление, клинические особенности, продолжительность симптомов, и наличие сахарного диабета),­ общего неврологического осмотра и специализированной оценки глазодвигательных функций позволяет стратифицировать риск развития острого инсульта при внезапном развитии головокружения [6]. Тем не менее у многих пациентов развивается эпизод острого головокружения, который длится до одного дня, что можно обозначить термином «острый транзиторный вестибулярный синдром» (ОТВС) [1]. Даже с учетом того, что, согласно III классификации Национального института неврологических расстройств и инсульта, изолированное головокружение не рассматривается как симптом транзиторной ишемической атаки (ТИА) в вертебрально-базилярном бассейне (ВБ-ТИА), ОТВС может встречаться при ВБ-ТИА [7–10]. Действительно, изолированное головокружение было единственным клиническим проявлением у 21% пациентов с диагностированной ВБ-ТИА, а у 62% пациентов с головокружением по причине ВБ-ТИА в анамнезе были эпизоды изолированного головокружения [8]. Кроме того, в последних исследованиях показали, что у пациентов с завершенным инсультом в вертебрально-базилярной системе часто встречаются транзиторные изолированные симптомы поражения ствола головного мозга [9, 10]. Результаты диффузионно-взвешенной магнитно-резонансной томографии (ДВ-МРТ) подтверждают развитие острого ишемического повреждения у одной трети пациентов ­ с ТИА и у 23% пациентов с клиническим диагнозом транзиторного вестибулярного синдрома [11].

Цель настоящего исследования заключалась в изучении распространенности инсульта и эффективности прикроватного обследования для диагностики инсульта при ОТВС. Кроме того, была изучена роль визуализации перфузии при диагностике инсульта у пациентов с ОТВС. Несмотря на то что стандартными методами диагностики для подтверждения наличия ишемических поражений остаются магнитно-резонансная томография (МРТ) с получением диффузионно-взвешенных изображений (ДВ-МРТ), результаты МРТ могут быть ложноотрицательными у 20% пациентов с клинически подтвержденным инсультом в вертебрально-базилярном бассейне при проведении обследования в течение первых 24–48 ч от момента появления симптомов [2, 5]. Таким образом, пациентам без выявленной очевидной причины появления симптомов при проведении клинического обследования и классической МРТ дополнительно выполняли перфузионно-взвешенную МРТ (ПВ-МРТ), широко использующуюся для оценки нарушений гемодинамики у пациентов с транзиторными очаговыми неврологическими симптомами [12, 13].

МЕТОДЫ

Пациенты и дизайн исследования

Мы провели проспективное одноцентровое обсервационное исследование, в которое последовательно отбирали пациентов с ОТВС, поступающих в отделение неотложной терапии клиники Yangsan национального университета Pusan, с последующей консультацией в отделении неврологии, в период с января ­по декабрь 2014 г. Использовали следующие критерии включения: 1) быстрое начало головокружения, ­неустойчивость походки и непереносимость движений головой; 2) разрешение вестибулярных симптомов ­и признаков в течение 24  ч после появления симптомов;­ 3) отсутствие в анамнезе эпизодов головокружения. Критерии исключения: головокружение по причине доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения, ортостатическая гипотензия, медикаментозная/наркотическая интоксикация, сердечная аритмия или известные медицинские или неврологические расстройства, рассеянный склероз, противопоказания к проведению МРТ, наличие неврологических заболеваний, оказывающих влияние на когнитивные функции.

За этот период всего 194 пациента соответствовали критериям включения. После исключения 108 пациентов с доброкачественным пароксизмальным позиционным головокружением (n=95), ортостатической гипотензией (n=7), сердечной аритмией (n=3) и лекарственно-индуцированным головокружением (n=3) в окончательную выборку исследования включили 86 пациентов. Среди пациентов были 43 (50%) мужчины и 43 (50%) женщины в возрасте от 23 до 87 лет (среднее значение ±СО – 59±14 лет).

При проведении исследования соблюдали принципы Хельсинской декларации, исследование было одоб­рено комитетом по биомедицинской этике клиники Yangsan национального университета Pusan. После разъяснения характера и возможных последствий этого исследования все участники дали письмен...

Дж.-Г. Чои, М.-Г. Парк, С.И. Чои, К.-П. Парк, С.К. Баик, Дж.-С. Ким, К.-Д. Чои