Клиническая Нефрология №3 / 2011

Острый тубулоинтерстицальный нефрит

1 января 2011

Обсуждаются клинические, лабораторные признаки и подходы к диагностике острого тубулоинтерстициального нефрита.

Острый тубулоинтерстициальный нефрит (ОТИН) – реальная причина острой почечной недостаточности/острого повреждения почек, характеризуется нарастающим, иногда очень быстрым ухудшением функции почек, обусловленным преимущественным повреждением почечных канальцев. Он может приводить к необратимой почечной недостаточности, но при своевременном устранении многих провоцирующих факторов ее зачастую можно избежать. Возможность развития ОТИН всегда следует учитывать при дифференциальной диагностике острой почечной недостаточности, как характеризующейся преимущественно лабораторными (гиперкреатининемия, гиперкалиемия) проявлениями, так и протекающей с олигоанурией.

Считают, что ОТИН лежит в основе не менее 15 % всех случаев острой почечной недостаточности. Достоверно распространенность его характеризует анализ баз данных почечных биопсий (табл. 1).

Можно утверждать, что распространенность ОТИН особенно велика в некоторых группах пациентов, в частности у принимающих отдельные классы лекарственных препаратов (нестероидные противовоспалительные препараты, ненаркотические анальгетики, антибактериальные и противовирусные препараты, некоторые цитостатики и моноклональные антитела), у страдающих некоторыми системными заболеваниями (саркоидоз, болезнь Шегрена, системная красная волчанка),
при злокачественных опухолях, а также у пожилых.

Кроме того, ОТИН может наблюдаться при некоторых инфекционных заболеваниях (лептоспироз), в т. ч. во время их эпидемических вспышек. Значительный вклад ОТИН в структуру причин острой почечной недостаточности является аргументом для обсуждения этого диагноза во всех случаях, когда этиология ухудшения функции почек неочевидна или причина его может оказывать непосредственное повреждающее действие на структуры почечного тубулоинтерстиция.

В отличие от других заболеваний почек, этиология ОТИН часто бывает очевидной (табл. 2), и своевременное устранение причины оказывается решающим в достижении регресса или по крайней мере стабилизации почечного поражения. Среди причин ОТИН лидирующими по частоте нередко оказываются лекарственные препараты [6]. При анализе 1068 почечных биопсий, выполненных с 1968 по 1997 г. [7], ОТИН был обнаружен у 6,5 % больных. Инфекционное происхождение имели 10 %
случаев ОТИН, в 4 % причину установить не удалось; 85 % были обусловлены лекарствами (чаще всего ненаркотическими анальгетиками и нестероидными противовоспалительными препаратами, а также антибиотиками и диуретиками).

Теоретически уже при первом его приеме любое лекарство может спровоцировать развитие ОТИН, в патогенезе которого решающее значение имеют индивидуальные реакции гиперчувствительности. Тем не менее многие лекарственные препараты, например нестероидные противовоспалительные,
обладают способностью провоцировать развитие ОТИН за счет особенностей своего механизма действия. Кроме того, некоторые лекарственные препараты вызывают острое повреждение структур тубулоинтерстиция чаще, чем другие, хотя патогенез его далеко не всегда ясен.

Формирование ОТИН могут провоцировать пенициллины, в т. ч. устойчивые к β-лактамазе, цефалоспорины, сульфаниламиды, фторхинолоны, тетрациклин и его производные, а также
ванкомицин и противотуберкулезные агенты (рифампицин) [8–11]. При применении фторхинолонов (наибольшее число описаний относится к ципрофлоксацину) ухудшение функции почек может быть связано как с ОТИН, так и с дополняющей его обструкцией почечных канальцев содержащими антибактериальный препарат кристаллами, чаще преципитирующими при щелочной реакции мочи (pH > 6,8) [12].

ОТИН является редким и труднопредсказуемым нежелательным явлением, возникающим при применении блокаторов протонной помпы [13, 14]. Систематизированный обзор электронных баз данных (Medline, EMBASE, GOOGLE, LILACS, Cochrane) за 36 лет выявил 64 подобных случая [15]. ОТИН
провоцируют также психотропные препараты, например натрия вальпроат [16], при продолжении приема которого почечный процесс может прогрессировать вплоть до терминальной почечной недостаточности [17], а также кломипрамин [18], индуцируемое которым канальцевое поражение, как правило, обратимо при своевременной отмене препарата. Неоднократно описано развитие ОТИН после ингаляции кокаина, в т. ч. однократной [19, 20].

Таблица 1. Эпидемиология острого тубулоинтерстициального нефрита.

ОТИН с почечной недостаточностью, у большинства больных регрессирующей после отмены препарата, наблюдают при длительном приеме препаратов 5-аминосалициловой кислоты (сульфасалазин, месалазин) в больших дозах. Чаще всего это нежелательное явление развивается у пациентов, страдающих болезнью Крона или язвенным колитом [21–23]. Возможно сочетание сульфасалазин-индуцированного тубулоинтерстициального нефрита с другими органными поражениями, например лейкопенией, анемией или фиброзирующим альвеолитом [24]. Показано, что риск ОТИН повышается почти в 4,2 раза у принимающих препараты 5-аминосалици...

Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.