ПОДАГРА: ДИАГНОСТИКА И УРАТСНИЖАЮЩАЯ ТЕРАПИЯ

Диагностика

1

Согласно рекомендациям Национального института здравоохранения и совершенствования медицинской помощи Великобритании (NICE) от 2022 г., особенно высокая настороженность в отношении подагры необходима в случаях, когда у пациента с быстро возникающей болью, покраснением (эритемой) и припухлостью в одном или обоих первых плюснефаланговых суставах (I ПФС) эти симптомы появляются ночью [3].

2

Клинически определяемые подкожные тофусы обычно локализованы в местах, подверженных давлению или трению: наиболее часто это ушные раковины (рис. 1), 1-е пальцы стоп, локтевые суставы. В некоторых случаях подкожные тофусы могут быть первым клиническим проявлением заболевания, но чаще всего относятся к поздним симптомам длительной подагры (в среднем формируются через 7–10 лет от ее дебюта) [1].

3

• Если у пациента есть только один характерный симптом или признак подагры, этого недостаточно для диагностики заболевания [1–3]. Единственный достаточный «монокритерий» подагры – выявление кристаллов моноурата натрия (МУН) в синовиальной жидкости пораженного сустава или в тофусах при поляризационной микроскопии [1, 2]. При невозможности ее выполнения (большинство случаев в реальной клинической практике) диагностика подагры проводится на основании клинических, лабораторных и инструментальных критериев подагры, разработанных Американской коллегией ревматологов (ACR) и Европейской антиревматической лиги (EULAR) в 2015 г. (табл.). Из них следует, что в отдельных случаях (как правило, при длительном нелеченном заболевании) достижение «верификационного порога» в 8 баллов и соответственно диагностирование подагры возможно на основании только клинико-анамнестических данных [2].

Примеры:

– приступ быстро развивающей и сильной боли/отечности в I ПФС (2 балла) + наличие тофусов (4 балла) + минимум 2 из 3 следующих характеристик (2–3 балла): эритема над пораженным суставом (наблюдаемая при обследовании или, со слов пациента, имевшая место до визита к врачу), невозможность терпеть прикосновение и давление на пораженный сустав, большие трудности при ходьбе или неспособность использовать пораженный сустав;

– приступ быстро развивающей и сильной боли/отечности в I ПФС (2 балла) + наличие тофусов (4 балла) + эритема над пораженным суставом (1 балл) + один эпизод в анамнезе, характеризующийся развитием максимальной боли в течение <24 ч с полной регрессией симптомов (до исходного уровня) между эпизодами (1 балл);

– приступ быстро развивающей и сильной боли/отечности в голеностопном суставе либо суставах средней части стопы (1 балл) + наличие тофусов (4 балла) + эритема над пораженным суставом и невозможность терпеть прикосновение и давление на пораженный сустав (2 балла) + повторявшиеся в анамнезе эпизоды, характеризующиеся развитием максимальной боли в течение <24 ч с разрешением симптомов в течение ≤14 дней (2 балла).

При этом можно констатировать, что для верификации подагры только по клиническим признакам среди последних обязательно должны быть тофусы как наиболее весомый (4 балла) клинический критерий заболевания (разумеется, при наличии приступов боли и воспаления как базовых критериев диагностики). В отсутствие тофусов при любом сочетании симптомов нижний диагностический предел подагры (8 баллов) попросту не будет достигнут [2].

• Согласно рекомендациям NICE-2022, у пациентов с болью, отечностью и покраснением суставов, поражаемых при подагре, следует исключить другие ревматические патологии, такие как септический артрит, отложения кристаллов пирофосфата кальция, аутоиммунные воспалительные заболевания. Также рекомендуется оценить вероятность наличия хронического подагрического артрита [3].

4

Прием ряда лекарственных средств (диуретиков, циклоспорина А, ацетилсалициловой кислоты и др.), хроническая болезнь почек (ХБП), злоупотребление алкоголем, потребление сахарои фруктозосодержащих напитков, продуктов питания, богатых животными пуринами (мясо, морепродукты) – наиболее важные факторы риска подагры. Также к ним относятся неблагоприятная наследственность, избыточная масса тела или ожирение, ар...

24>