Терапия №1 / 2025
Пациент с гиперактивным мочевым пузырем на приеме у терапевта: алгоритм помощи
ФГБОУ ВО «Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко» Минздрава России
Аннотация. Гиперактивный мочевой пузырь (ГАМП) – широко распространенная медико-социальная проблема, в значительной степени нарушающая качество жизни пациентов. С учетом разнообразия этиологии и патогенеза этого клинического синдрома его коррекция требует мультидисциплинарного подхода с участием врачей различных специальностей, причем во многих случаях помощь пациентам могут оказать терапевты и врачи общей практики. Ключевое место в лечебной стратегии ГАМП занимает лекарственная терапия, при этом препаратами первой линии служат средства с М-холинолитическим эффектом. Особенности фармакокинетики и фармакодинамики троспия хлорида выгодно отличают его от других представителей этой фармакотерапевтической группы. В силу своей гидрофильности он не проникает через гематоэнцефалический барьер и не оказывает нежелательных эффектов на центральную нервную систему и когнитивные функции. Многочисленные клинические исследования подтвердили высокую эффективность и безопасность применения троспия хлорида в сложных клинических случаях, связанных с коморбидностью и нейрогенными расстройствами мочеиспускания.
ВВЕДЕНИЕ
Недержание мочи (НМ) – патологическое состояние, которое характеризуется любым неконтролируемым выделением мочи через уретру [1]. Проблема НМ носит междисциплинарный характер. Пациенты с этой патологией могут обращаться за помощью к различным специалистам: терапевтам, врачам общей практики, педиатрам, урологам, гинекологам и неврологам [2].
ДИАГНОСТИКА НЕДЕРЖАНИЯ МОЧИ
Подходы к лечению НМ зависят от типа этого расстройства. Поэтому первым шагом в алгоритме помощи соответствующему пациенту должна стать диагностика (рис. 1).
Сбор анамнеза и большинство методик обследования доступны врачам общей практики, в связи с чем предварительный диагноз может быть поставлен уже на первичном приеме. Помимо стандартного сбора жалоб и анамнеза, для оценки симптомов и их влияния на качество жизни рекомендуется использовать следующие опросники и шкалы:
- международную шкалу оценки симптомов гиперактивного мочевого пузыря (Overactive Bladder Symptom Score, OABSS);
- шкалу для оценки качества жизни при недержании мочи (International Conférence on Incontinence Questionnaire, ICIQ).
Эти инструменты позволяют стандартизировать оценку интенсивности ургентных позывов, частоты мочеиспускания и выявить тип недержания.
Согласно классификации Международного общества по проблемам недержания мочи (International Continence Society, ICS), в настоящее время выделяют три вида НМ – стрессовое, ургентное и смешанное. Их диагностика осуществляется в соответствии с патогномоничными данными, представленными в таблице.
Описанные типы НМ встречаются наиболее часто, однако существует еще несколько редко встречающихся разновидностей этого нарушения [1]:
- энурез – ночное НМ, возникающее во время сна;
- ситуационное недержание – непроизвольное выделение мочи при различных обстоятельствах, например при смехе, половом акте и т. д.;
- парадоксальная ишурия – жалоба на НМ в сочетании с одновременной хронической задержкой мочи.
Стрессовое НМ обычно обусловлено дислокацией и ослаблением связочного аппарата мочеиспускательного канала и уретровезикального сегмента или заболеваниями, которые сопряжены с патологическими изменениями в самом мочеиспускательном канале и сфинктерном аппарате, приводящими к дисфункции замыкательного аппарата. Таким образом, на первый план при стрессовом НМ выходят анатомические изменения. Поэтому основным методом терапии в данном случае служат хирургические вмешательства, такие как слинговые операции.
В то же время ургентное недержание преимущественно корректируется медикаментозно. Необходимую фармакотерапию в этом случае может назначить врач терапевтического профиля на амбулаторно-поликлиническом приеме. В связи с этим в дальнейшем в нашем обзоре речь пойдет именно об ургентном НМ, которое является составляющей такого клинического синдрома, как гиперактивный мочевой пузырь (ГАМП) [1].
КЛИНИКА И КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ ГАМП
ГАМП – клинический синдром, характеризующийся ургентным мочеиспусканием, которое может сопровождаться или не сопровождаться НМ. Основной его симптом – жалоба пациента на непреодолимое желание опорожнить мочевой пузырь, которое невозможно или крайне трудно отложить [3].
Диагноз ГАМП устанавливается при наличии следующих критериев [4, 5]:
- частота мочеиспускания составляет не менее 8 эпизодов в сутки, может наблюдаться учащенное мочеиспускание при незаполненном мочевом пузыре малыми порциями. Часто отмечается необходимость посещения туалета ночью более 2 раз (ноктурия);
- ургентное НМ проявляется не менее чем в 2 эпизодах в сутки, однако его наличие не является обязательным. Для ургентного НМ характерны отрицательная кашлевая проба (отсутствие подтекания мочи при кашле) и отсутствие остаточной мочи при проведении ультразвукового исследования мочевого пузыря;
- исключены инфекции мочевых путей и другие заболевания, вызывающие схожие симптомы (например, мочекаменная болезнь с локализацией конкремента в нижней трети мочеточника).
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
ГАМП представляет собой широко распространенный клинический синдром. По данным ICS, количество пациентов с этим заболеванием в мире находится в пределах от 50 до 100 млн. В европейских странах ГАМП диагностируется у 17% населения старше 40 лет [6]. Согласно результатам крупнейшего эпидемиологического исследования (EPIC Study, 2006), выполненного в пяти странах [7], общая распространенность ГАМП составляет 11,8%. Заболевание встречается практически с одинаковой частотой у мужчин (10,8%) и женщин (12,8%). Федеральные клинические рекомендации указывают, что распространенность ургентного НМ может достигать 14%....
