Пациент с коморбидным состоянием. Патогенетические основы противомикробного лечения инфекций мочевых путей у пациентов с сахарным диабетом

Инфекции мочевых путей (ИМП) являются разнородной группой заболеваний, которые встречаются довольно часто и, согласно некоторым данным, по распространенности уступают только острым респираторным инфекциям. Спектр этих заболеваний может варьировать от спонтанно разрешающегося цистита (или даже бессимптомной бактериурии) до угрожающего жизни септического синдрома. В статье обсуждаются классификация, эпидемиология, патогенез и антибактериальная терапия ИМП. В связи с тем что отдельную группу высокого риска в отношении ИМП составляют пациенты с сахарным диабетом (СД), затронуты особенности клинических вариантов ИМП при СД, эпидемиологические особенности и особенности противомикробной терапии ИМП у пациентов с СД.

Инфекции мочевых путей (ИМП) являются разнородной группой заболеваний, которые встречается довольно часто и, согласно некоторым данным, по распространенности уступают только острым респираторным инфекциям. ИМП вызываются разными возбудителями и существенно различаются по клинической картине. Тяжесть этих заболеваний может варьировать от спонтанно разрешающегося цистита (или даже бессимптомной бактери­урии – ББ) до угрожающего жизни септического синдрома. Учитывая, что моча здорового человека, находящаяся в мочевом тракте (за исключением нижней трети уретры у женщин), стерильна, ИМП обычно определяют как состояния, при которых микроорганизмы, вне зависимости от их количества, размножаются внутри мочевых путей. ИМП могут развиваться у самых разных людей: женщин и мужчин, детей и взрослых, больных различными заболеваниями и здоровых. Тем не менее заболеваемость, распространенность и особенности течения ИМП в разных популяциях могут существенно различаться. Например, хорошо известно, что заболеваемость ИМП у женщин в разы (или даже десятки раз) выше, чем у мужчин [1–3].

Отдельную группу высокого риска в отношении ИМП составляют пациенты с сахарным диабетом (СД). Пациенты с СД 2 типа имеют повышенный риск развития различных инфекций. При этом ИМП у них встречаются наиболее часто. Различные нарушения иммунной системы в сочетании с плохим метаболическим контролем диабета и неполным опорожнением мочевого пузыря вследствие вегетативной нейропатии могут вносить вклад в патогенез ИМП при СД. К факторам, повышающим риск развития ИМП у больных с СД, относят возраст, состояние метаболического контроля и наличие хронических осложнений, в первую очередь диабетической нефропатии и цистопатии [4, 5].

КЛАССИФИКАЦИЯ ИНФЕКЦИЙ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ

Общепринятой классификации ИМП до последнего времени не существовало, что чрезвычайно затрудняло работу врачей. Попытку восполнить этот пробел предприняли эксперты Европейской ассоциации урологов (ЕАУ). Начиная с 2011 г., в последовательных пересмотрах своих рекомендаций они привели ряд классификационных схем, которые различаются лишь отдельными деталями (табл. 1).

По традиции ИМП классифицируются на основании клинических проявлений, лабораторных данных и результатов микробиологических исследований. С точки зрения практики выделяют неосложненные, осложненные ИМП и уросепсис. При этом анализ имеющихся симптомов и клинических проявлений направлен на установление анатомического уровня повреждения и степени тяжести ИМП. Оценка факторов риска (ФР) призвана определить необходимость в дополнительных лечебных мероприятиях, например дренировании мочевыводящих путей (МВП). Кроме того, составители Рекомендаций ЕАУ сочли необходимым подчеркнуть, что ББ следует рассматривать, как особое состояние потому, что источник микроорганизмов может располагаться как в нижних, так и верхних МВП. При этом ББ не требует лечения, пока пациенту не потребуется оперативное вмешательство или если это не ББ у беременных (табл. 1). Степень тяжести оценивается по шкале от 1 до 6, которая соотносится с риском летального исхода (табл. 1).

В конечном итоге (табл. 2) эксперты ЕАУ предложили выделять следующие варианты ИМП: уретрит, цистит, пиелонефрит, уросепсис и «инфекции мужских половых желез» – простатит, эпидедимит, орхит. На наш взгляд, последние правильнее обозначать как «генитальные инфекции у мужчин». Заметим, что ранее генитальные инфекции у мужчин в разряд ИМП не включались. Очень важным моментом в классификационной схеме ЕАУ является выделение ФР, которые предлагается стратифицировать по специальной системе ORENUC (табл. 2, 3).

Следует отметить, что сами авторы Рекомендаций ЕАУ не дали подробного описания концепции ФР при ИМП, ограничившись приведением ряда примеров (табл. 3). Вследствие этого остается не вполне ясным, что имеется в виду под градацией «O» по системе ORENUC и, в частности, что означает «сопутствующие факторы риска» (в оригинале – no known/associated RF), особенно если в качестве примера приводится «здоровая женщина в пременопаузальном периоде» (табл. 3). Скорее всего, на наш взгляд, саму принадлежность к женскому полу следует считать ФР заболеваемости ИМП. В Рекомендациях ЕАУ не разъясняются также понятия «тяжелого исхода» или «более тяжелого исхода» (в оригинале – severe outcome и more severe outcome). Остается только гадать, является ли, например, развитие терминальной почечной недостаточности (ТПН) у пациента с ИМП «тяжелым» или «более тяжелым» исходом.

Безусловно, введение понятия ФР в классификацию ИМП следует рассматривать как значительный шаг вперед. В то же время сама концепция ФР в отношении данных о заболевании, их определение и стратификация, на наш взгляд, нуждаются в существенной доработке.

Большим достижением авторов классификации ИМП ЕАУ является точное (в их понимании) описание осложненных ИМП. До последнего времени по эт...

И.Г. Каюков, А.М. Есаян