Пациентка с эритроцитозом и вторичной артериальной гипертонией, ассоциированными с приемом гормональной заместительной терапии по поводу смены пола

Во многих странах отмечается рост случаев транссексуализма и смены пола в направлении как от мужчины к женщине (MtF), так и от женщины к мужчине (FtM). Увеличение количества трансгендерных пациентов диктует современному врачу иные условия для диагностического поиска и требует учитывать факт смены пола при выборе лечебной тактики. Мы приводим клинический случай пациентки, находящейся в гормональной фазе трансгендерного перехода FtM с исходной гиперандрогенией неуточненного генеза. Прием заместительной терапии экзогенным тестостероном осложнился усугублением эритроцитоза и вторичной артериальной гипертензии. Данный пример интересен не только с точки зрения выбора тактики лечения, но и особым этическим подходом медицинского персонала к ведению трансгендерного пациента.

Термин «биологический пол» отражает наличие тех или иных половых признаков у человека, в то время как гендерная принадлежность определяется его самоощущением. Под «трансгендерностью» понимают несовпадение гендерной идентичности с зарегистрированным при рождении полом. По данным Всемирной профессиональной ассоциации по здоровью трансгендеров (WPATH), распространенность таких отклонений колеблется от 1 случая на 11 900 человек до 1 к 45 000 для MtF (смена пола от мужчины к женщине) и от 1 случая на 30 400 человек до 1 случая на 200 000 для FtM (смена пола от женщины к мужчине) [1]. В 2019 г. ВОЗ исключила трансгендерность из перечня психических расстройств, перенеся ее в новой версии Международной классификации болезней (МКБ), которая вступит в силу с 2022 г., в категорию состояний, связанных с сексуальным здоровьем.

Большинство трансгендеров испытывает сильный стресс (гендерную дисфорию), обусловленный несоответствием самоощущения и ожиданий окружающих, дискриминацией (в том числе со стороны медицинских работников), неприятием и отторжением в обществе, что может привести к попыткам подавления своих эмоций и чувств, тревожности, депрессивным расстройствам, личностным изменениям, злоупотреблению алкоголем и наркотическими средствами [2]. Лишь часть пациентов решается на осуществление трансгендерного перехода, который включает социализацию в новой гендерной роли, юридическую смену пола и медицинские процедуры по его коррекции [3]. Первым этапом перехода является гендерная аффирмация – утверждение несоответствия пола и самоидентификации, которая проводится комиссией, включающей врача-психиатра, сексолога и психолога. После этого российское законодательство предусматривает возможность смены имени и паспортного пола человека, а также проведения кросс-половой гормональной терапии и хирургических вмешательств для изменения внешних половых признаков.

При переходе FtM заместительная гормональная терапия проводится путем назначения андрогенов. Препараты экзогенного тестостерона, помимо смены пола, используются в лечении многих заболеваний как у мужчин, так и женщин. Показания к его назначению у женщин включают никтурию, синдром гиперактивного мочевого пузыря в климактерическом периоде и снижение либидо. Во всех случаях важно учитывать побочные эффекты андрогенотерапии: доброкачественные и злокачественные новообразования печени, тошноту, головокружение, усиление полового влечения, холестатическую желтуху, задержку натрия и жидкости, акне, себорею, алопецию и эритроцитоз.

Эндогенная гиперандрогения относится к распространенным проблемам репродуктивного периода у женщин; она может проявляться уже в период полового созревания. Классические жалобы пациенток с избыточным содержанием андрогенов – бесплодие, акне, гирсутизм. Нельзя не отметить связь гиперандрогении с развитием артериальной гипертензии, ожирения, сахарного диабета 2 типа и психологическими проблемами [4]. Для диагностики гиперандрогении ведущее значение имеет сбор анамнеза и данные физикального осмотра. Следует иметь в виду, что лабораторные исследования при наличии выраженных клинических признаков не являются решающими [5].

Поскольку андрогеновые рецепторы находятся в клетках подавляющего большинства тканей, физиологические эффекты тестостерона не ограничиваются регуляцией репродуктивной функции, он также необходим для полноценной работы сердечно-сосудистой, нервной, выделительной, эндокринной и опорно-двигательной систем. Поэтому любые нарушения синтеза или метаболизма как эндогенного, так и экзогенного тестостерона могут иметь негативные последствия для многих составляющих здоровья. Терапия тестостероном увеличивает плотность липопротеид-ассоциированной фосфолипазы A2 и вызывает избыточную агрегацию тромбоцитов. Дигидротестостерон увеличивает пролиферацию гладкомышечных клеток и экспрессию молекул клеточной адгезии ...

Е.В. Минякова, М.Х. Жапуева, И.С. Гришина, В.А. Кокорин