Клиническая Нефрология №4 / 2012

Парикальцитол – новые возможности оптимизации нефропротективной стратегии и лечения вторичного гиперпаратиреоза

1 января 2012

ГБОУ ВПО "Первый МГМУ им. И.М. Сеченова" Минздравсоцразвития России, Москва

Обсуждаются возможности коррекции нарушений фосфорно-кальциевого обмена с помощью паракальцитола при хронической болезни почек с целью улучшения сердечно-сосудистого прогноза и торможения прогрессирования почечной недостаточности.

Повсеместно в мире наблюдается тенденция к неуклонному росту числа больных хронической болезнью почек (ХБП), в т. ч. терминальной стадии (V стадии ХБП), требующей замести­тельной почечной терапии (ЗПТ). В России ежегодный прирост больных, нуждающихся в ЗПТ, в среднем составляет 10,5%.

Внедрение методов ЗПТ (регулярный гемодиализ — ГД, постоянный амбулаторный перитонеальный диализ — ПД, трансплантация почки — ТП) способствовало увеличению продолжительности жизни больных тяжелой почечной недо­статочностью. Однако летальность на диализе сохраняется высокой, качество жизни хуже, чем у людей соответствующих возрастных групп в общей популяции. Помимо этого оста­ется значительной и частота сопутствующих заболеваний, включая сердечно-сосудистые осложнения, нередко фаталь­ные и развивающиеся у молодых. С другой стороны, ЗПТ является весьма дорогостоящим методом лечения: затраты на лечение регулярным ГД превышают 52 тыс. долл. на одного пациента в год, а стоимость лечения больного с ТП — около 18,5 тыс. в год. При сохранении прогнозируемых тем­пов прироста числа больных с терминальной стадией ХБП расходы, связанные с ЗПТ, могут к 2018 г. достинуть более 1 трлн долл. В связи с этим очевидна необходимость поиска подходов, направленных на предупреждение или максимальное отдаление терминальной стадии ХБП, а также повышение качества жизни больных на додиализных стадиях ХБП и на ЗПТ.

Нефропротективная стратегия на додиализных стадиях ХБП осуществляется посредством максимального снижения проте­инурии (купирования микроальбуминурии) с одновременной стабилизацией артериального давления в нормотензивном диапазоне как наиболее весомых факторов прогрессирова­ния гломерулосклероза и тубулоинтерстициального фиброза с развитием почечной недостаточности. Среди средств нефропротективной фармакотерапии особенно важную роль играют раннее систематическое применение кальцитриола в сочетании с блокаторами ренин-ангиотензиновой системы (РАС), препаратами эритропоэтина и гиполипидемическими препаратами. Конечной целью является снижение смертности больных ХБП от терминальной уремии, включая осложнения ЗПТ, и от экстраренальных проявлений ХБП, в первую очередь от сердечно-сосудистой патологии.

Нарушение гомеостаза витамина D при ХБП обнаруживается уже на ранней стадии почечной недостаточности. У большин­ства больных 3-й стадией ХБП отмечается относительный дефицит в крови активного метаболита витамина D3 — каль­цитриола (1,25 (OH)2D3). В дальнейшем по мере ухудшения почечной функции, когда уровень скорости клубочковой фильтрации (СКФ) падает ниже 50 мл/мин/1,73 м2 у детей и ниже 30 мл/мин/1,73 м2 у взрослых, развивается абсолютный дефицит кальцитриола. Прогрессирование ХБП сопровож­дается уменьшением числа рецепторов витамина D (VDR) и кальцийчувсвительных рецепторов (CaR) паращитовидных желез (ПЩЖ) с падением чувствительности ПЩЖ к действию кальцитриола и Ca2+. Уровень витамина D в крови может быть низким у больных ХБП с протеинурией нефротического уровня из-за потерь 25(OH)D3 с мочой [1-3].

Кальцитриол подавляет активность ПЩЖ, вызывая умень­шение транскрипции и синтеза паратиреоидного гормона (ПТГ), повышает чувствительность CaR в клетках ПЩЖ, тем самым блокируя механизмы развития вторичного гиперпаратиреоза (ВГПТ).

Несмотря на то что кальцитриол является в РФ наиболее часто применяемым препаратом для профилактики и лечения ВГПТ, показано, что при использовании данного лекарствен­ного средства встречается развитие ряда побочных эффектов:

  • по причине увеличения всасывания из ЖКТ кальция и фосфора повышается их концентрация в сыворотке крови, что может потенцировать и усугублять кальциноз сердца, сосудов, мягких тканей;
  • фармакологические дозы кальцитриола могут способство­вать повреждению эластической оболочки сосудов, вызывая явления хронического воспаления;
  • чрезмерная супрессия ПТГ может трансформировать ВГПТ в адинамическое заболевание скелета.

На сегодняшний день единственный препарат группы витамина D, отвечающий задачам нефропротекции, а также профилактики и лечения ВГПТ, является парикальцитол (Земплар) — синтетический метаболит витамина D2 (1,25(OH)2D2), в структуре которого имеется модификация боковой цепи (D2) и кольца А (19-nor). Парикальцитол селек­тивно индуцирует экспрессию гена VDR (S-VDRA) в ПЩЖ, подавляя секрецию ПТГ, не активирует VDR в кишечнике и почти не влияет на резорбцию костной ткани, поэтому реже, чем кальцитриол, вызывает гиперкальциемию [1].

В отличие от группы кальциймиметиков парикальцитол обла­дает выраженными плейотропными эффектами, за счет которых снижается риск сердечно-сосудистых осложнений, отмечается торможение прогрессирования ХБП. Антипротеинурический эффект парикальц...

А.А. Плотникова, Л.Ю. Милованова, Ю.С. Милованов
Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.