Патогенетическая терапия легочной гипертензии

Аннотация. Легочная гипертензия (ЛГ) – гемодинамическое и патофизиологическое состояние, которое характеризуется повышением среднего давления в легочной артерии ≥20 мм рт.ст. в покое, измеренного при катетеризации правых отделов сердца. Во всем мире принципиально выделяют 5 основных групп ЛГ. Наиболее изученной с точки зрения подбора оптимальной патогенетической терапии является идиопатическая легочная артериальная гипертензия (ИЛАГ), относящаяся к 1-й группе по классификации ЛГ 2018 г. Ключевым звеном в патогенезе ЛГ выступает дисбаланс основных вазодилатирующих (например, монооксида азота, простациклина) и вазоконстрикторных субстанций (эндотелина-1, тромбоксана А2, серотонина) с преобладанием последних. Учитывая сложность патогенеза, пациентам с легочной артериальной гипертензией требуется многогранный, целостный и междисциплинарный подход. Предлагаемая статья посвящена обзору лекарственных средств для лечения ЛГ, а также стратегии их назначения.

ВВЕДЕНИЕ

В основе определения тяжести клинического состояния пациента с легочной артериальной гипертензией (ЛАГ) лежит классификация Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), которая разделяет больных на определенные функциональные классы (ФК I, II, III, IV) [1–3]. Эта классификация основана на оценке тяжести сердечной недостаточности и возникновении и/ или ухудшении симптомов болезни в зависимости от физической нагрузки, которая является ключевой частью верификации степени тяжести заболевания и индивидуального прогноза пациентов с ЛАГ. Повышение ФК служит тревожным и чувствительным предиктором ухудшения заболевания [4–6].

На основании множества исследований установлено, что показатели дистанции теста шестиминутной ходьбы (6МТХ), уровни мозгового натрийуретического пептида (BNP) / N-терминального фрагмента мозгового натрийуретического пропептида (NT-proBNP) так же, как и ФК, выступают надежными прогностическими факторами, которые необходимо учитывать для стратификации конкретного пациента в ту или иную группу риска и выбора тактики лечения [1, 7, 8]. В текущих клинических рекомендациях предлагается использовать данные лабораторных, инструментальных и клинических исследований для оценки индивидуального риска летальности от легочной гипертензии в течение года (низкий, средний и высокий уровень годовой летальности) [9].

Эхокардиография (ЭхоКГ) – широкодоступный и удобный метод, который позволяет быстро и точно оценить размеры правых и левых предсердий и желудочков, систолическую экскурсию кольца трискупидального клапана (tricuspid annular plane systolic excursion – TAPSE), наличие выпота в сумке перикарда, систолическое давление в легочной артерии (сДЛА), а также произвести вычисление отношения TAPSE к сДЛА. Все эти показатели также имеют важное прогностическое значение в оценке индивидуального риска у пациентов с ЛАГ [10]. Выполнение магнитно-резонансной томографии (МРТ) сердца может дать дополнительные ценные данные (показатели фракции выброса правого желудочка, конечно-диастолического объема правого желудочка, ударного объема), что дает возможность более точно отслеживать эффекты лечения и адаптировать индивидуальную стратегию терапии легочной гипертензии [11]. Клинически важная информация (давление в правом предсердии, систолический индекс, ударный объем, насыщение кислородом смешанной венозной крови) о состоянии сердечно-легочной гемодинамики может быть получена с помощью катетеризации правых отделов сердца [12].

6МТХ – наиболее частый нагрузочный тест, применяемый в экспертных центрах. При оценке его результатов (в метрах) важно, наряду с прочим, учитывать пол, возраст, рост, вес, сопутствующие заболевания, мотивацию пациента. Изменения дистанции 6МТХ – один из самых частых параметров, используемых в качестве различных конечных точек в рандомизированных клинических исследованиях (РКИ) [13].

BNP и NT-proBNP – пока единственные маркеры, которые могут рутинно использоваться для наблюдения и долгосрочной оценки риска у пациентов с ЛАГ [14].

Принципы стратификации пациентов с ЛАГ на три группы риска летальности отражены в таблице.

Основной недостаток приведенной «трехгрупповой» модели стратификации заключается в том, что многих пациентов с ЛАГ (около 60–70%) относят к группе промежуточного риска, что не всегда соответствует действительности [15]. В связи с этим в последних рекомендациях Европейского кардиологического общества (European Society of Cardiology) и Европейского респираторного общества (European Respiratory Society) ESC/ERS от 2022 г. [3] было предложено стратифицировать пациентов на четыре группы риска, разделяя промежуточный риск на низкий и высокий (наблюдаемые годовые показатели смертности в четырех группах риска составляли 0–3, 2–7, 9–19 и >20% соответственно). Это, по мнению европейских коллег, позволит точнее классифицировать пациентов и определять более оправданный и индивидуализированный подход к выбору тактики терапии [16]. Тем не менее модель с тремя группами риска всегда должна учитываться для начальной его комплексной оценки, так как она включает важные показатели эхокардиографии, МРТ сердца и гемодинамические параметры [3].

Тактика стратификации пациентов по степени риска годичной летальности и прогрессирования заболевания необходима для решения принципиальной задачи выбора лекарственной терапии. На современном этапе стратегия терапии ЛАГ достаточно «агрессивна», и уже для пациентов, находящихся в зоне низкого риска, предусматривается возможность назначения комбинации препаратов из разных групп, влияющих на различные пути патогенеза. Двойная и тройная комбинированная терапия на сего­дняшний день – стандартная методика лечения пациентов с легочной гипертензией. Более того, все чаще рассматривается необходимость назначения комбинированной терапии уже в дебюте ЛАГ для как можно более эффективного предотвращения прогрессирования заболевания...

Н.А. Царева, М.В. Хачатуров, С.Н. Авдеев