Патогенетические особенности формирования и прогрессирования поражения сердца при COVID-19

Цель исследования. Изучение патогенетических особенностей формирования и прогрессирования поражения сердца при COVID-19 с оценкой предтестовой вероятности возникновения ишемической болезни сердца у пациентов спустя 3 мес. после перенесенного заболевания.
Материалы и методы. Проведен анализ клинико-лабораторных параметров 180 пациентов, проходивших стационарное лечение с диагнозом «новая коронавирусная инфекция COVID-19 (подтвержденная), среднетяжелая форма», не имевших в анамнезе сердечной патологии. В дополнение к стандартному лабораторному обследованию в динамике изучали уровни биохимических, иммунологических и кардиомаркеров: ИФН-α, ИЛ-6, ИЛ-17, макрофагальный белок воспаления (MIP-1β), мозговой натрийуретический пептид (NTproBNP), тропонин I, белок, связывающий жирные кислоты, C-реактивный белок.
Результаты. У больных среднетяжелой формой COVID-19 на 7–10-й день от начала заболевания выявлено повышение уровней маркеров миокардиального повреждения (тропонин I – у 53,3% больных, белок, связывающий жирные кислоты, – 8,8%) и миокардиальной дисфункции (NTproBNP – у 45% пациентов). Ко 2-й неделе госпитализации число пациентов с повышенным уровнем тропонина I возросло до 68,3%, NTproBNP – снизилось до 26,7%. Установлена прямая корреляция повышения вышеуказанных маркеров с уровнями ИЛ-6 и ИЛ-17, а также уровнем MIP-1β и обратная – с уровнем ИФН-α. По данным ЭКГ были выявлены признаки ишемии миокарда, гипертрофии и перегрузки отделов сердца, аритмии. Спустя 3 мес. после выздоровления 20% обследованных жаловались на боли в области сердца, не регистрировавшиеся до COVID-19, из них у 58,3% пациентов отмечен уровень предтестовой вероятности развития ишемической болезни сердца 15–85%, что обосновывает необходимость проведения дополнительных визуализационных исследований сердца после перенесенной инфекции COVID-19.
Заключение. На основании комплексного анализа клинических жалоб, биохимических и иммунологических показателей, данных ЭКГ и Эхо-КГ у больных COVID-19 среднетяжелого течения диагностировано развитие острого миокардиального повреждения – в 43,8%, стенокардии напряжения – 11,2%, аритмии – 27%, сердечной недостаточности – в 14,7%.

Пандемия COVID-19 продолжает вызывать огромный глобальный кризис в области здравоохранения, унесший более 6 млн жизней. Общий уровень летальности от COVID-19 составляет ~1%, и около 3–20% людей с COVID-19 нуждаются в госпитализации, из которых значительная часть (10–30%) требуют интенсивной терапии, создавая большую нагрузку на систему здравоохранения [1–3].

Традиционно COVID-19 обсуждается в контексте поражения легких, однако у многих пациентов также развиваются различные сердечные осложнения [4]. Диапазон симптомов может варьировать от незначительных, таких как боль в груди, слабость и одышка, до более выраженной недостаточности левого и правого желудочков, аритмий, кардиогенного шока и внезапной сердечной смерти. Приблизительно у 20–30% госпитализированных пациентов с COVID-19 в остром периоде регистрируются биохимические признаки поражения миокарда, о чем свидетельствует повышенный уровень тропонина [5]. Поражение сердца при COVID-19 в первую очередь связывают с прямой инвазией вируса в кардиомиоциты и последующей их гибелью, поражением эндотелиальных клеток с развитием эндотелиита, изменением транскрипции нескольких типов клеток в ткани сердца, активацией комплемента, комплемент-опосредованной коагулопатией и микроангиопатией, снижением экспрессии ангиотензинпревращающего фермента 2 типа (ACE2) и нарушением регуляции ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, вегетативной дисфункцией. Системный воспалительный ответ вследствие пролиферации и гиперактивности Т-лимфоцитов и макрофагов, помимо повышения уровня цитокинов и хемокинов, связывают с последующим фиброзом и рубцеванием сердечной ткани вследствие гиперпродукции TGF-β [6–8]. Интеграция генома SARS-CoV-2 в ДНК инфицированных клеток человека, которые затем могут экспрессироваться в виде химерных транскриптов, сливающихся с клеточными последовательностями, при сохраняющейся активации иммуновоспалительно-прокоагулянтного каскада в сочетании с аномальным персистирующим гиперактивным иммунным ответом и выработкой аутоантител, рассматривается как патогенетический механизм ряда сердечно-сосудистых осложнений COVID-19 [9]. Также важное значение имеют воспаление и/или повреждение коронарной бляшки либо ее разрыв, что ведет к острой ишемии миокарда [8].

Клинические наблюдения свидетельствуют о корреляции тяжести заболевания с коморбидностью пациентов, включая диабет, гипертонию, ожирение/метаболический синдром и иммунодефицитное состояние [4]. Чем тяжелее заболевание, тем выше вероятность повреждения сердца и, следовательно, более серьезных сердечных осложнений, начиная от аритмий и заканчивая миокардитом, впервые возникшей кардиомиопатией, инфарктом миокарда и тромбоэмболией. Сообщается, что эти сердечные проявления имеют кумулятивную заболеваемость 20–40%, что приводит к значительному увеличению заболеваемости и смертности, когда они связаны с COVID-19 [5].

Доказано, что худший прогноз течения COVID-19 имеют пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями, что влечет за собой увеличение смертности в 5–10 раз [10]. Однако развитие кардиальной патологии и сердечно-сосудистых осложнений, таких как сердечная недостаточность, миокардит, перикардит, васкулит и сердечные аритмии, на фоне инфекции COVID-19 возможно и у пациентов, не имеющих кардиальной патологии в анамнезе [11]. На это указывает повышение уровней тропонина I и мозгового натрийуретического пептида (NTproBNP) у 8–28% пациентов с COVID-19 [12, 13].

При инфекции COVID-19 наряду с изменением уровней тропонина I и NTproBNP отмечается повышение уровней ИЛ-6 и D-димера, что указывает на усиление системного воспаления и реакции коагуляции. Повышение значений 2 последних показателей обуславливает развитие острого коронарного синдрома и его осложнений [14]. Своевременное их определение позволяет оценить вероятность развития сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с COVID-19 [6–8].

Также требуют изучения вопросы последствий воздействия COVID-19 на сердечно-сосудистую систему и формирование хронической кардиальной патологии.

Цель исследования – изучение патогенетических особенностей формирования и прогрессирования поражения сердца при COVID-19 с оценкой предтестовой вероятности возникновения ишемической болезни сердца в исходе заболевания.

Материалы и методы

Выполнено простое описательное исследование, основанное на анализе клинико-лабораторных параметров обследования 180 пациентов, проходивших стационарное лечение в ГБУЗ «Пензенский областной клинический центр специализированных видов медицинской помощи» и ГБУЗ «Пензенская районная больница» в 2020–2021 гг. с диагнозом «новая коронавирусная инфекция COVID-19 (подтвержденная), среднетяжелая форма». Критерии включения: возраст от 18 до 90 лет, подтвержденный лабораторно COVID-19 у пациента, наличие информ...

Агейкин А.В., Усенко Д.В., Горелов А.В., Курмаева Д.Ю., Мельников В.Л., Колесова Е.В.