Патогенез и тактика лечения глюкокортикоидного остеопороза: роль альфакальцидола

Препараты глюкокортикоидов (ГК) широко используются в современной клинической практике. Однако побочные эффекты, развивающиеся на фоне длительного применения препаратов данной группы, подчас не уступают по своей тяжести и медико-социальному значению основному заболеванию. Одним из таких осложнений является глюкокортикоидный остеопороз (ГКО) и ассоциированные с ним переломы. В современных клинических рекомендациях в терапии ГКО отдельное место занимают препараты активных метаболитов витамина D, которые способны нивелировать многие негативные эффекты ГК в отношении костной, мышечной ткани и кальций-фосфорного обмена в целом. В частности, для профилактики и лечения ГКО может успешно применяться альфакальцидол как в качестве монотерапии, так и в комбинации с бисфосфонатами.

Препараты глюкокортикоидов (ГК) широко используются в современной клинической практике, в т.ч. для лечения хронических воспалительных заболеваний, таких как обструктивные заболевания легких и болезни костно-мышечной системы. В мире в среднем 2,7–4,6% женщин 55 лет и старше постоянно находятся на ГК-терапии [1], однако побочные эффекты, развивающиеся на фоне длительного применения препаратов данной группы, подчас по своей тяжести и медико-социальному значению не уступают основному заболеванию. К одним из таких осложнений относятся глюкокортикоидный остеопороз (ГКО) и ассоциированные с ним переломы.

Роль ятрогенного и эндогенного гиперкортицизма в развитии ГКО ГКО развивается в среднем у 30–50% пациентов, длительно принимающих препараты ГК [2]. Имеющиеся данные свидетельствуют, что ГК-терапия приводит к быстрому снижению минеральной плотности кости (МПК), а наиболее серьезные потери костной массы наблюдаются в первый год использования препаратов данной группы, особенно в первые 3–6 месяцев, и могут достигать 20% [3].

По данным большинства исследований, у больных, получающих ГК, в первую очередь повышается риск развития переломов костей с преимущественно трабекулярным типом строения [4, 5]. Так, у больных, принимавших ГК в дозе ≥7,5 мг/сут в преднизолоновом эквиваленте (ПЭ), относительный риск развития компрессионных переломов позвонков составляет 5,18 (95% доверительный интервал [ДИ] – 4,25–6,31) по сравнению с 2,27 (95% ДИ – 2,16–3,10) для непозвоночных переломов [6]. Хотя ГК оказывают дозозависимый эффект на риск развития переломов, «безопасных» в отношении костной ткани доз ГК не существует и риск переломов значимо повышается даже при приеме препаратов ГК в дозе 2,5–7,5 мг/сут в ПЭ [7]. Поэтому решением Американской коллегии ревматологов доза ГК, не требующая денситометрического контроля, была снижена с 7,5 до 5 мг/сут в ПЭ [8].

Принимая во внимание столь выраженное негативное воздействие ГК на кость, большой практический интерес вызывает внедрение ингаляционных ГК (ИГК). Считается, что ИГК более безопасны, чем пероральные ГК, по отношению к костной ткани из-за локальности их действия и быстрого метаболизма в печени. В частности, было установлено, что относительный риск развития переломов у пациентов, принимающих ИГК, был несколько выше, чем в группе контроля, но не отличался от группы больных, получавших только бронходилатирующие препараты [9]. С другой стороны, имеются данные о развитии нежелательного воздействия на костную ткань как в случае применения высоких доз ингаляционных препаратов, так и вследствие предшествующего приема пероральных ГК, большой длительности терапии и исходно низкой костной массы у пациентов [10]. Кроме того, некоторые авторы указывают на увеличение костных потерь при приеме ИГК в постменопаузе в связи с низким уровнем эстрогенов [11]. Исследование, включившее 81 женщину в постменопаузе на терапии различными формами ГК и 123 женщины в постменопаузе в группе контроля, показало, что ИГК не оказывают значимого влияния на уровень МПК и риск развития переломов, тем не менее постоянный прием высоких доз считается дополнительным фактором риска развития остеопороза (ОП) у женщин в постменопаузе [12]. Следует помнить, что стероидное поражение костной ткани обратимо. Например, после достижения ремиссии болезни Иценко-Кушинга, происходит увеличение плотности костной ткани как в телах позвонков, так и в бедренных костях [13].

Механизмы влияния ГК на процессы костного ремоделирования

Принципиальным моментом влияния ГК на костное ремоделирование является подавление костеобразования за счет снижения различных показателей активности остеобластов, а также усиление апоптоза остеобластов и остеоцитов, что считают основополагающей причиной развития ГКО [14,...

Л.А. Марченкова