Пенильный кавернозный фиброз: этиология, морфогенез, эректильная дисфункция

Несмотря на значительные достижения в области андрологии, проблема пенильного кавернозного фиброза остается не до конца изученной. Опубликовано множество исследований по эпидемиологии эректильной дисфункции, однако консенсус о месте и роли данной патологии в структуре сексуальных нарушений до сих пор не достигнут. Данные, полученные в разное время и в разных географических областях, разительно отличаются. Также не определена роль органических изменений в пенисе, в том числе фибропластических изменений, при воздействии тех или иных этиологических факторов. Кроме того, оспаривается взаимосвязь этиологических факторов и морфологических изменений в пенильных тканях ввиду малого количества данных патогистологического изучения биоптатов пениса человека. В настоящем обзоре систематизированы эпидемиологические данные и данные об этиологических факторах кавернозного фиброза, определена взаимосвязь между ними, проведен анализ клинических и экспериментальных исследований, в которых изучается зависимость между степенью выраженности действия повреждающих агентов и развитием типовых фиброгенных реакций.

Фиброз – универсальный типовой адаптивный патологический процесс, обусловленный альтерацией клеток органов с последующим формированием участков рыхлой и плотной соединительной ткани. При незначительных повреждениях без вовлечения глубоких клеточных структур, в том числе базальной мембраны, могут возникать репаративные изменения с частичным или полным восстановлением клеточных элементов. При длительном и более обширном повреждении возникает недостаточность регенерации, развитие субституции и как итог – рубцевание с развитием органной недостаточности [1]. Отличительным признаком фиброза в любом органе является дифференцировка фибробластов в миофибробласты, которые производят белки внеклеточного матрикса. Подобная дифференцировка вызвана рядом факторов, такими как трансформирующий фактор роста бета (TGF-β), профибротическими цитокинами и вазоактивными пептидами. Их синтез и активация могут быть обусловлены инфекционными агентами, травмами, гипергликемией, гипоксией, апоптозом и рядом других альтерирующих воздействий. Сверхэкспрессия белков внеклеточного матрикса приводит к фиброзу тканей, что может служить причиной нарушения работы большинства органов, в том числе полового члена и сердца [2].

Кавернозный фиброз (КФ) представляет собой фокусное или тотальное замещение гладкомышечной ткани рубцовой в пещеристых телах полового члена. Данные структурные изменения обусловливают снижение эластичности пещеристой ткани, неспособность к полному наполнению кровью каверн, отсутствие компрессии субтунических венул и эмиссарных вен белочной оболочки, т.е. нарушение работы веноокклюзионного механизма. В норме у мужчин гладкомышечные клетки (ГМК) составляют 40–50% всей кавернозной ткани; функциональные нарушения, описанные выше, возникают при увеличении содержания соединительнотканных компонентов более чем на 50–60%. Исходом является развитие кавернозной недостаточности, которая приводит к органической эректильной дисфункции (ЭД) [3].

Согласно клиническим рекомендациям Российского общества урологов (2019), ЭД – это продолжающаяся более 3 мес. неспособность достижения или поддержания эрекции, достаточной для проведения полового акта. Данное патологическое состояние имеет огромную социальную значимость, поскольку заметно снижает качество жизни работоспособной части мужского населения, влияя на репродуктивное и психоэмоциональное здоровье [4].

Проведен поиск литературы в базе данных SciVerse Scopus за период с 1981 по 2019 г. c использованием ключевых слов и логического оператора SQL: «corpus» AND «cavernosum» AND «fibrosis», по результатам которого определено 411 публикаций, посвященных изучению фундаментальных и клинических аспектов КФ. Дополнительно проведен уточняющий поиск работ по ключевым параметрам в информационных порталах The Cochrane Database, MEDLINE/PubMed Database, Embase-Elsevier, Web of Science Core Collection, eLIBRARY.

В настоящий обзор включены 62 наиболее релевантные отечественные и зарубежные фундаментальные научно-исследовательские работы, в том числе крупные обзоры, оригинальные статьи и мета-анализы, в которых обсуждаются роль и распространенность тех или иных этиологических факторов КФ.

Эпидемиология

Наиболее крупная эпидемиологическая работа по сексуальным патологиям у мужчин была проведена в Массачусетсе (Massachusetts Male Aging Study, MMAS), на основе результатов которой множество исследователей определяли взаимосвязь тех или иных факторов риска с ЭД.

Самым известным результатом этого исследования стало предположение о возможном развитии ЭД у 322 млн мужчин к 2025 г. [5]. В России среди мужчин в возрасте 25–80 лет лишь у 10,1% отсутствуют признаки ЭД. По данным опроса, легкая степень ЭД зафиксирована у 71,3%, средняя – у 6,6% и тяжелая – у 12% респондентов [6].

К сожалению, несмотря на множество крупных эпидемиологических исследований, отсутствуют исчерпывающие данные по распространенности КФ среди населения и его месте в структуре ЭД. Известно, что доля органической формы ЭД составляет около 80%, но утверждать, что КФ занимает какую-либо конкретную часть этой ниши, невозможно, поскольку среди органических причин имеются и другие нейрогенные и васкулогенные факторы, исходом которых является КФ [7]. Установлено, что механизм возникновения ЭД при этиологических факторах, описанных ниже, в основе своей опосредован КФ, в связи с чем можно сделать предположение о распространенности фиброза кавернозных тел как терминальной причины ЭД [3, 8].

Старение

Старение является наиболее значимым этиологическим фактором ЭД. Согласно эпидемиологическому исследованию [9], в cредиземноморских странах выявлена прямая зависимость между возрастом и распространенностью ЭД: среди мужчин 20–29 лет она составляет около 2,7%, 60–69 лет – 38,6% и среди тех, кто старше 70 лет, – 46% [9]. Согласно данным MMAS [10], распространенность ЭД среди мужчин от 40 до 70 лет в среднем составила 52% и зависела от возраста (39% – у 40–49-летних и 67% – у мужчин старше 70 лет) [10...

М.И. Коган, И.В. Попов, И.В. Попов, С.С. Тодоров