Перераспределение больных хронической обструктивной болезнью легких в соответствии с изменениями классификации глобальной инициативы GOLD

Обоснование. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – экологически опосредованное заболевание, смертность от которого входит в пятерку ведущих причин в мире. Быстрые перемены в перегруппировке больных ХОБЛ в новых классификациях GOLD вызвали большую дискуссию в литературе. Цель: оценка реальной клинической практики и распределения больных ХОБЛ в соответствии с разными критериями. Методы. Были обследованы 142 больных ХОБЛ в условиях стационара — 140 мужчин и 2 женщины, средний возраст которых составлял 64,8±0,7 (8,2) года. Всем больным проведены физикальное обследование, опрос по стандартизированным вопросникам CAT и mMRC, а также спирография. Результаты. По классификации GOLD-2007 больные распределились следующим образом: GOLD I – у 7%, GOLD II – у 31%, GOLD III – у 41,5% GOLD IV – у 20,5%. Согласно классификации ABCD GOLD-2011, к типу A были отнесены 5,6% больных, к типу B – 10,6%, к типу С – 1,4% и 82,4% – к типу D, а при перераспределении по ABCD GOLD-2017 – 6,3%, 13,4, 0,7 и 79,6% соответственно. Такой фактор, как госпитализации, менял распределение больных по группам ABCD. Бронхолитики короткого действия (БКД) получали 93,7% опрошенных, 60,6% – адреномиметики длительного действия, 23,9% – антихолинергики длительного действия, ингаляционные глюкокортикостероиды с бронхолитиками длительного действия – 55,6%, двойную бронходилатацию – 14,8%, тройную терапию – 13,4%. Полностью приверженными лечению были 27,5% больных. Правильному использованию своего ингалятора хорошо обучены медработником оказались 72,5% больных. Среди всех препаратов пациенты отдавали предпочтение БКД и дозирующим аэрозольным ингаляторам, хотели бы пользоваться ими только по потребности. Худшим временем дня большинство пациентов назвали утро. Заключение. Проведенное исследование отражает динамичность в диагностике и лечении ХОБЛ, смене приоритетов от клинической физиологии к анамнестическим данным, а также влияние отказа от спирометрии на классификацию ABCD. Выявлены основные направления, которые позволят улучшить качество лечения больных ХОБЛ в изученном регионе: повышение приверженности врачей национальным клиническим рекомендациям, а пациентов – назначениям лечащих врачей.

Введение

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – болезнь, обычно вызванная воздействием внешних аэрогенных факторов (частиц и газов), распространенность которой растет, а основные достижения по диагностике и лечению обобщены в обновленной версии глобальной инициативы GOLD 2018 г. [1]. Федеральные эксперты постоянно дорабатывают и обновляют национальные клинические рекомендации по ХОБЛ [2, 3]. Негативные тенденции в эпидемиологических показателях по ХОБЛ имеют место и в Республике Татарстан [4]. Данная публикация отражает продолжение исследований оказания помощи больным ХОБЛ в Казани, начатое в 2016 г. [5].

Целью работы стала оценка состояния больных ХОБЛ, обратившихся за амбулаторной или стационарной помощью в лечебно-профилактические учреждения Казани, распределение их по тяжести болезни и по характеру проводимой терапии.

Методы

Обследованы больные, активно обратившиеся и/или госпитализированные в медицинские учреждения Татарстана. Исследование было активным, наблюдательным, неинтервенционным. Пациенты включались в исследование по мере их обращения. Были обследованы 142 больных ХОБЛ – 140 (98,6%) мужчин и 2 (1,4%) женщины, средний возраст которых составил 64,8±0,7 (8,2) года, от 40 до 89 лет, 69,7% из них обследованы в стационаре, 30,2% – в поликлинике. В разработку не включали больных, имевших сопутствующую бронхиальную астму. Всем больным проведено физикальное обследование, опрос по стандартизированным вопросникам CAT (COPD Assessment Test) и mMRC (Modified Medical Research Council) в соответствии с последней редакцией федеральных клинических рекомендаций [5]; записана спирограмма в режимах спокойного дыхания и форсированного выдоха на приборе «Спиробанк» (MIR, Италия) с определением форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ), объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1) и емкости вдоха (ЕВ); измерено насыщение крови кислородом посредством пульсоксиметрии с графической регистрацией (SaO2). В анализ были включены данные лейкоцитарной формулы, взятые из медицинской документации пациентов. Уровень терапевтического сотрудничества оценивали по методике Мориски–Грина. Согласно критериям данного теста, приверженными считаются пациенты, ответившие на нижеследующие вопросы «нет» более 3 раз (набравшие более 3 баллов) [6]. Статистическая обработка материала проведена с помощью программы SPSS-18 с расчетом частот явлений, а параметрические данные были представлены в виде средней величины, ошибки средней (M±m) и стандартного отклонения (SD). Исследование носило наблюдательный неинтервенционный характер, поэтому этической экспертизы не потребовалось.

Результаты исследования

Среди 142 больных только 41 курил в момент обследования, 97 курили в прошлом, 4 активно никогда не курили, но были пассивными курильщиками и/или имели стаж работы в условиях загрязненного воздуха; 96,5% курили сигареты, 1 пациент был «вейпером» – курил электронные сигареты. Стаж курения 95,1% пациентов составил 10 и более пачка-лет, 4% имели профессиональную вредность; 33,8% этих больных были вакцинированы от гриппа, 12% прошли пневмококковую вакцинацию. Сопутствующими заболеваниями страдали 80,0% больных: гипертоническая болезнь – 59,2%, ишемическая болезнь сердца – 40,1%, сердечная недостаточность – 36,6%, гастроэзофагальная рефлюксная болезнь – 19%, аллергические заболевания – 8,5%, сахарный диабет – 4,2%, доброкачественная гиперплазия предстательной железы – 5,6%, хроническая почечная недостаточность – 4,9%, ринит – 2,8%.

Индекс массы тела (ИМТ) в среднем составлял 26,2±0,5 (5,3) кг/м2. В соответствии с критериями Всемирной организации здравоохранения 1995 г. он был ниже нормы у 5,6% пациентов, нормальным (18,5–24,99 кг/м2) – у 43,0% и у 51,4% был выше нормы.

В соответствии с градациями GOLD [1] редкие обострения (0–1 за последний год) были у 59 (41,5%) пациентов, частые (2 обострения и более) – у 83 (58,5%). Только 23,9% больных не имели госпитализаций в течение последнего года, 33 (23,3%) попадали в стационар 3 раза и более.

В соответствии с рекомендованными GOLD и национальными клиническими рекомендациями вопросниками 10 и более баллов по шкале CAT имел 131 (92,3%) больной. Средний балл шкалы CAT составил 20,8±0,6 (7,1). Согласно шкале mMRC, 2 балла и более набрали 89,4% больных, средний балл составил 2,71±0,08 (0,95). У 93% число баллов хотя бы по одному из этих вопросников соответствовало критерию GOLD «много жалоб». Между этими двумя шкалами сопряженность, согласно критерию Пирсона, была очень высокой (χ2-критерий=81,47; d.f.=1; p<0,0001).

Лейкоцитарная формула больных характеризовалась следующими показателями: палочкоядерных нейтрофилов – 2,52±0,21 (2,54)%, сегментоядерных нейтрофилов – 63,74±0,78 (9,33)%, эозинофилов – 1,43±0,14 (1,70)%, лимфоцитов – 23,97±0,69 (8,17)%, моноцитов – 6,86±0,27 (3,16)%. Доля больных эозинофилией (5% и более) составила только 5,6%.

Результаты спирометрии: ФЖЕЛ – 73,18±1,79 (21,35)% от должных величин (ФЖЕЛ были ниже 80% от должной у 62,7% бол...

И.Н. Салахова, А.Р. Вафина, И.Ю. Визель, А.А. Визель, В.И. Ильинский, Г.Р. Шакирова, Э.З. Кудрявцева