Пересмотр «старых» и внедрение новых показаний для β-адреноблокаторов в лечении сердечно-сосудистых заболеваний

Клинические показания к применению β-адреноблокаторов при многих сердечно-сосудистых заболеваниях определены, а значительное превышение их пользы над риском неблагоприятных событий не вызывает сомнений [1]. Преимущества благоприятного влияния β-адреноблокаторов на прогноз с высокой степенью доказательности документированы приинфаркте миокарда (ИМ) и вторичной профилактике после него, при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST, при хронической сердечной недостаточности (ХСН), для профилактики внезапной кардиальной смерти, аритмиях и артериальной гипертензии (АГ).

Взгляд на применение β-адреноблокаторов при АГ с 2006 г. претерпел значительные изменения. В национальных рекомендациях по АГ Великобритании β-адреноблокаторы рассматривались как направление четвертой линии после диуретиков [2]. Одним из аргументов такого «ограничения в правах» явились результаты мета-анализа, в котором влияние β-адреноблокаторов на смертность и заболеваемость было ниже, чем других антигипертензивных препаратов [3]. Основными исследованиями, включенными в мета-анализ, были ASCOT-BPLA (Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm) [4] и LIFE (Losartan Intervention For Endpoint study) [5],
в которых атенолол был представлен как исследуемый β-адреноблокатор. По данным исследования ASCOTBPLA с участием более 19 000 больных АГ в возрасте 40—79 лет с факторами риска, стратегия антигипертензивной терапии, основанная на амлодипине и периндоприле, более эффективна, чем основанная на атенололе и бендрофлюметиазиде, для снижения риска развития инсульта, сердечно-сосудистых осложнений (ССО) и реваскуляризаций, а также общей смертности и новых случаев сахарного диабета (СД) в отсутствие достоверных различий по влиянию на риск развития
ИМ и смерти от ишемической болезни сердца (ИБС). Тем не менее следует отметить, что и снижение артериального давления (АД) было более выраженным при использовании амлодипина.

В исследовании LIFE участвовали 10 000 больных АГ с гипертрофией левого желудочка (ЛЖ) в возрасте 55—80 лет. Длительность наблюдения составила 4 года. Результаты исследования продемонстрировали, что стратегии антигипертензивной терапии, основанные на лозартане и атенололе, одинаково влияют на уровень АД, но риск развития ССО (смерть, ИМ, инсульт)
и новых случаев СД 2-го типа был значительно выше при приеме атенолола при недостоверном различии между группами по сердечно-сосудистой смертности и частоте возникновения ИМ.

Тем не менее в других крупных сравнительных исследованиях по оценке влияния β-адреноблокаторов
на прогноз у больных АГ не было получено различий в сравнении с другими антигипертензивными пре-
паратами. Например, в исследованиях HAPPHY (the Heart Attack Primary Prevention in Hypertension trial [6], IPPPSH (the International Prospective Primary Prevention Study in Hypertension) [7], STOP-2 (the second Swedish Trial in Old Patients with Hypertension) [8], INVEST (the International Verapamil-Trandolapril Study) [9] частота развития ССО достоверно не различалась при лечении β-адреноблокаторами и другими антигипертензивными препаратами.

Противоположные результаты по сравнению с данными исследования ASCOT были получены в исследовании INVEST, которое включало более 22 500 больных АГ также с высоким риском развития ССО старше 50 лет. В результате 2-летнего исследования INVEST не выявлено различий между двумя антигипертензивными стратегиями: верапамил/трандолаприл и атенолол/гидрохлоротиазид по влиянию на первичную конечную точку (общая смертность, нефатальный ИМ и инсульт).

Ключевым доказательством отсутствия различий между антигипертензивными препаратами в снижении риска развития ССО может быть равноценный контроль АД. Исследование UKPDS [the United Kingdom Prospective Diabetes Study] показало, что строгий равнозначный контроль АД у больных АГ и СД 2-го типа, как при применении атенолола, так и при использовании каптоприла значительно снижает риск развития макрои микрососудистых осложнений [10].

Кроме того, мета-анализы по оценке влияния антигипертензивных препаратов на прогноз, представленные в совместном проекте BPLTTC (the Blood PressureLowering Treatment Trialists’ Collaboration) и включающие 31 клиническое испытание и 190 606 больных, не выявили различий между классами антигипертензивных препаратов (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента — АПФ, антагонисты кальция, β-адреноблокаторы) на риск развития тяжелых ССО [11]. Не было также найдено различий между различными классами антигипертензивных препаратов в различных возрастных группах: старше и моложе 65 лет [12].

В мета-анализе S. Bangalore и соавт. (2008) было показано, что снижение частоты сердечных сокра-
щений (ЧСС) у пациентов с АГ, получающих β-адреноблокаторы, ассоциировано с увеличением
риска развития ССО и смерти. Авторы провели поиск рандомизированных контролируемых исследований по оценке применения β-адреноблокаторов при АГ с периодом наблюдения 1 год [13]. Выявлены 9 исследований с участием 34 096 па...

Козиолова Н.А.