Перкутанная нефролитотрипсия на фоне первичного иммунодефицита (клиническое наблюдение)

Статья посвящена клиническому наблюдению выполнения перкутанной нефролитотрипсии больной с первичным иммунодефицитом. Наличие тяжелого сопутствующего заболевания предопределяет особенности предоперационной подготовки и терапевтического ведения пациента в послеоперационном периоде. Выбор перкутанной нефролитотрипсии в качестве метода оперативного лечения обусловлен необходимостью одномоментного и наиболее эффективного избавления больной от камней почки. В статье приведены особенности антибактериальной терапии данной категории пациентов в случае возникновения воспалительных осложнений. Назначение антибиотиков широкого спектра действия оправданно для профилактики возникновения пиелонефрита, а комбинация антибиотиков резерва и человеческого иммуноглобулина – в случае его обострения.

Введение. В последнее время бурное развитие малоинвазивных медицинских технологий, расширение возможностей урологической помощи привели к появлению пациентов, имеющих тяжелые сопутствующие заболевания, среди которых особое место занимают иммунодефициты различного генеза. Если техника оперативных вмешательств на почках и мочевых путях у пациента, страдающего иммунодефицитом, существенных изменений не претерпевает, терапевтическое сопровождение урологической помощи становится ключевой проблемой.

В урологии вопросы оказания помощи пациентам с фоновым иммунодефицитом поднимались давно и неоднократно, однако общепринятого урологическим сообществом консенсуса по их ведению пока не достигнуто. Отчасти это связано с крайней неоднородностью выборки пациентов с фоновым иммунодефицитом, которых условно можно разделить на три группы.

Чаще всего встречаются пациенты урологического профиля, страдающие декомпенсированным сахарным диабетом. В подобных условиях рекомендуется минимизировать инвазивность оперативных вмешательств на почке и мочевых путях, а если клиническая ситуация позволяет, то и отказаться от операции. Например, при камне мочеточника или лоханочно-мочеточникового сегмента, вызвавшем некупируемую лекарственными препаратами почечную колику, целесообразно дренировать почку, но воздержаться от попыток дистанционного или контактного разрушения конкремента [1].

Такой подход объясняется повышенным риском инфекционно-воспалительных осложнений, связанных с глюкозурией, а также иммунодефицитом, всегда сопровождающим тяжелые нарушения углеводного обмена. В данной клинической ситуации нередко активизируются мало характерные для урологической клиники грамположительные микроорганизмы, в частности Staphylococcus spp. Однако, несмотря на тяжесть состояния этих пациентов, терапевтическое сопровождение урологической помощи в целом несложно. Достаточно компенсировать нарушения углеводного обмена, и выраженность иммунодефицита быстро снижается. Иммуностимуляторы требуются редко, главным образом при септических состояниях на фоне гнойно-деструктивного пиелонефрита. При полной и стойкой компенсации сахарного диабета каких-либо особенностей в подходах к хирургическому удалению/разрушению конкрементов нет.

Другую группу составляют пациенты, получающие иммуносупрессивную терапию по поводу аутоиммунных заболеваний. Иммунодефицит у них, как правило, нетяжелый, но неограниченный во времени. При необходимости иммуносупрессию можно ослабить и провести урологическое вмешательство с меньшим риском.

Третью группу составляют ВИЧ-инфицированные пациенты. К ним очень близки пациенты с генетически обусловленными дефектами иммунитета. В свое время в ГКУБ № 47 Москвы (в настоящее время реорганизована с изменением профиля), которая считалась Московским городским центром по оказанию урологической помощи ВИЧ-инфицированным пациентам, был накоплен и обобщен достаточно обширный материал (порядка 400 пациентов) по оперативным вмешательствам на органах мочеполовой системы в условиях фоновой ВИЧ-инфекции [2].

Однако далеко не все наработки, касающиеся ВИЧ-инфицированных пациентов урологического профиля можно экстраполировать на больных с врожденными иммунодефицитами. В частности, иммунодефицит, обусловленный ВИЧ, всегда прогрессирует до фатального исхода. Современные средства антиретровирусной терапии (т.е. этиотропной терапии ВИЧ-инфекции) способны лишь тормозить репликацию вируса и замедлять прогрессирование заболевания. Препараты заместительной иммунной терапии в этой ситуации дают лишь кратковременный эффект. В связи с этим при поступлении в клинику пациента с поздней стадией ВИЧ-инфекции (IVб, IVв), особенно с высокой вирусной нагрузкой и низкой эффективностью антиретровирусной терапии, урологическая помощь ограничивалась экстренными вмешательствами, направленными на дренирование блокированной почки, или органоуносящими операциями при гнойном поражении почки или яичка [2, 3]. Выполнять сложные органосохраняющие операции таким пациентам нецелесообразно из-за крайне высокого риска активизации инфекции и отчасти – из-за неблагоприятного прогноза по основному заболеванию.

При врожденных иммунодефицитах ситуация несколько иная. Врожденный дефект иммунитета может быть непрогрессирующим и не очень грубым, а современная заместительная иммунная терапия в ряде случаев способна обеспечить компенсацию дефекта и поддержать ее неограниченно долго – годами, иногда и десятилетиями. Такому пациенту,...

С.И. Козачихина, А.Г. Мартов, С.В. Дутов, А.С. Андронов, С.К. Яровой, О.В. Джалилов