Персистирующий аллергический ринит как фактор, вызывающий и осложняющий течение острых и хронических бактериальных заболеваний ЛОР-органов

Одной из значимых проблем современной медицины, прогрессирующей год за годом, является аллергический ринит (АР). В разных регионах Российской Федерации распространенность АР колеблется в пределах 12–24%. По данным за последние годы, заболеваемость АР неуклонно растет. Проявления ринита оказывают выраженное отрицательное влияние на качество жизни пациентов. АР – это не легкое безобидное заболевание, а предвестник и предрасполагающий фактор при развитии более тяжелых, нередко инвалидизирующих болезней. За последние 4 года разработаны новые международные руководства по диагностике и лечению АР, которые помогли существенно улучшить ведение пациентов с данной нозологией. Создана новая концепция ступенчатой терапии АР на основе контроля клинических симптомов заболевания. В настоящее время в России зарегистрировано свыше 150 наименований противогистаминных препаратов. Из-за многообразия антигистаминных средств выбрать между ними для их максимально эффективного и рационального использования в конкретных клинических случаях достаточно сложно. В лечении больных АР необходимо использовать персонифицированный подход и подбирать оптимальное для каждого пациента лечение на основе проявлений патологического процесса. Следуя алгоритму терапии АР в зависимости от тяжести симптомов, антигистаминные препараты II поколения в качестве стартовой терапии следует назначать пациентам со всеми степенями тяжести течения АР. Антигистаминные лекарственные средства II поколения, используемые для лечения АР, эффективны, безопасны и хорошо переносятся.

Введение

По данным многочисленных эпидемиологических исследований, проведенных в различных странах, распространенность сезонного аллергического ринита (АР) колеблется от 1 до 40%, круглогодичного – от 1 до 18% [1]. Сложно составить объективную картину о заболеваемости АР, опираясь на обращаемость пациентов. Эти данные не отражают истинной распространенности АР, т.к. имеется большой пласт пациентов, не обратившихся за медицинской помощью, и больных, у которых АР не выявлен врачами [2]. Несвоевременность диагностики АР очевидна. В нашей стране только 18% пациентов направляются к специалисту в течение первого года после появления симптомов ринита, в трети случаев интервал между появлением симптомов и установлением диагноза составляет 2 года, и более чем у 50% пациентов до верификации этиологии АР проходит 3–4 года и более [2].

АР может провоцировать развитие других заболеваний дыхательных путей и уха. Есть данные, показывающие, что у 24% детей АР стал предрасполагающим фактором развития острого и хронического среднего отита, в 28% случаев – хронического риносинусита. Симптомы ринита присутствуют у 88% больных бронхиальной астмой. В результате АР – это не легкое безобидное заболевание, существенно сказывающееся на качестве жизни больных, а предвестник и предрасполагающий фактор развития более тяжелых, нередко инвалидизирующих заболеваний [3].

При аллергическом рините выявлено изменение микробиоценоза слизистой оболочки носа. Так, у пациентов с АР в отличие от здоровых обнаруживается увеличение общей численности микроорганизмов, относящихся к условно-патогенным. При этом отмечается снижение видового разнообразия стафилококков при увеличении численности золотистого стафилококка. В группе пациентов с АР отмечено увеличение числа штаммов, обладающих высоковирулентными и персистентными свойствами, составляющих пул условно-патогенных микроорганизмов, способных вызывать вторичные воспалительные заболевания носа и носоглотки [4].

Классификация хронических ринитов и АР

В последнее десятилетие появилась концепция фено- и эндотипирования ринита – определение подтипов болезни на основе соответственно клинических проявлений и патофизиологии. На современном этапе изучения хроническиго ринита последний подразделяется на три основных клинических фенотипа: АР, инфекционный ринит и неаллергический, неинфекционный, ринит, который в свою очередь представлен несколькими подтипами. Фено- и эндотипы не имеют четких границ, динамичны и перекрывают друг друга, к тому же способны переходить один в другой, что затрудняет их четкое разграничение.

Классификация на основе эндотипов (эндотип – патобиологический механизм, лежащий в основе формирования болезни) на сегодняшний момент условна, требует более четких характеристик и обновленных научных данных. Возможно, в будущем данная классификация в какой-то мере поможет объяснить наблюдаемую вариабельность клинических проявлений и ответа на проводимое лечение [5].

Классификация форм АР на основе фено- и эндотипов способствует их идентификации и предоставляет обновленные, основанные на фактических данных рекомендации для врачей. Данная концепция является совместной инициативой Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии и Американской академии аллергии, астмы и иммунологии (проект PRACTALL). В этом документе описаны фено- и эндотипы ринита, а также представлены и обсуждены методы диагностики и лечения ринита применительно к особенностям заболевания. Рассматривая эффективность лекарственных препаратов для лечения больных АР с позиций доказательной медицины и различные способы их применения (пероральный или топический), пациент может активно участвовать в выборе терапии, в т.ч. и аллерген-специфической иммунотерапии (АСИТ), после получения от врача необходимой медицинской информации и ее адекватного восприятия [6, 7].

Экспертами был выделен особый фенотип АР – локальный АР (ЛАР). На основании результатов исследований последних лет данный фенотип имеют свыше 47% (47,0–62,5%) больных симптомами ринита, ранее диагностированного как неаллергический, или идиопатический [8]. ЛАР является формой АР с типичными клиническими симптомами и данными анамнеза, но отрицательными результатами клинических исследований (кожных проб) и отсутствием специфических иммуноглобулинов класса E (IgE) в сыворотке крови. Для ЛАР типичны ринорея, чихание, зуд в носу и заложенность носа, носящие круглогодичный или сезонный характер. Диагностика ЛАР проводится с помощью назальных провокационных тестов с предполагаемыми причинно-значимыми аллергенами [9].

В настоящее время в реальной клинической работе активно применяется классификация АР, в основе которой лежат длительность и тяжесть симптомов, она была предложена консорциумом ARIA, такими международными сообществами, как Европейская академия аллергологии и клинической иммунологии (European Academy of Allergy and Clinical Immunology, EAACI), Всемирная организация по аллергии (World Allergy Organization; EAACI/WAO, ARIA, 2008, 2010). ...

А.И. Крюков, Н.Л. Кунельская, А.Б. Туровский, Ю.В. Лучшева