Первая линия эндокринотерапии гормонопози-тивного HER2-негативного метастатического рака молочной железы. Время перемен после длительного затишья

В течение последнего года мы наблюдаем изменение принципов эндокринотерапии гормонопозитивного рака молочной железы в целом, и первой линии в частности. В статье приведены результаты исследования 3-й фазы FALCON, доложенные в Копенгагене на конгрессе ESMO, подтвердившего преимущество фулвестранта в качестве первой линии эндокринотерапии в отношении выживаемости без прогрессирования по сравнению с существовавшим длительное время стандартным вариантом – применением ингибитора ароматазы – анастрозола.

На протяжении многих лет парадигма терапии гормонопозитивного (ГР+) HER2-негативного метастатического рака молочной железы (мРМЖ) оставалась неизменной. Вот уже более 15 лет (около 10 лет в мире и только 5 – в России) общепризнанным считается, что у больных люминальным HER2-негативным мРМЖ без висцерального криза стандартным вариантом первой линии лечения является эндокринотерапия (ЭТ). При этом вариант ЭТ (тамоксифен или ингибитор ароматазы) не столь существен в связи с тем, что отсутствуют различия в общей выживаемости (ОВ), а различия в выживаемости без прогрессирования (ВБП) не столь значимы в абсолютном выражении (табл. 1).

Исходя из данных последних исследований, доложенных на конференциях 2016 г. и послуживших существенным изменениям рекомендаций ASCO (American Society of Clinical Oncology), эта «стабильная» ситуация с эффективностью ЭТ в качестве первой линии лечения ГР+ мРМЖ в ближайшее время будет значительно изменена. Безусловно, факт того, что люминальный РМЖ является медленно прогрессирующей индолентной болезнью и при сопоставимой длительности ОВ предпочтение в первой линии должно отдаваться агентам с наилучшей переносимостью, остается неизменным.

А вот появление новых данных об эффективности в первой линии гормонопозитивного HER2-негативного мРМЖ ингибиторов циклин-зависимой киназы и фулвестранта, похоже, приводит к изменению пейзажа препаратов, предпочтительных для первой линии. Зачинщиками изменений подхода к выбору препаратов первой линии явились ингибиторы циклин-зависимой киназы, выигрыш в ВБП для которых по сравнению с ранее существовавшим стандартом – ингибитором ароматазы – оказался столь велик, что их комбинация с ингибитором ароматазы была зарегистрирована уже по результатам исследования 2-й фазы (различия медианы ВБП составили 10 месяцев: 20,2 и 10,2 месяца соответственно, отношение рисков – ОР=0,49; р=0,0004) [5].

Третья фаза исследования [6] подтвердила, что магнитуда выигрыша ВБП при использовании комбинации ингибитора циклин-зависимой киназы с летрозолом сопоставима с результатами 2-й фазы (медиана ВБП для комбинации составила 24,8 месяца по сравнению с 14,5 в группе монотерапии летрозолом, ОР=0,58; p<0,0001). Однако все же необходимо отметить, что токсичность данной комбинации отлична от таковой «чистой» гормонотерапии. Эти больные требуют тщательного мониторинга и так или иначе имеют серьезные побочные эффекты. В свете отсутствия данных об увеличении ОВ в регистрационном исследовании 2-й фазы и незрелости данных по ОВ в исследовании 3-й фазы, с нашей точки зрения, выигрыш ВБП должен соотноситься с потенциальными рисками токсичности проводимой терапии.

Нам представляется, что оптимальное место для данной комбинации – это пациентки с большим объемом болезни, но без признаков висцерального криза, больные, у которых прогрессирование болезни отмечено на фоне адъювантной ЭТ, и другие группы пациенток, которым раньше в качестве наиболее вероятной опции первой линии лечения рассматривалась бы химиотерапия.

Другим препаратом, существенно изменившим представление, а в этом году и рекомендации ASCO, об ЭТ гормоно-положительном распространенном РМЖ, оказался фулвестрант – селективный антиэстроген, приводящий к деградации рецепторов эстрогенов.

До последнего времени фулвестрант был показан к терапии женщин в постменопаузе с ГР+ HER2-негативным мРМЖ в качестве второй или третьей линии лечения после...

Л.Г. Жукова, А.Г. Манихас