Первичная гипероксалурия 1-го типа: описание клинического случая

Описывается клинический опыт ведения пациента с наследственной гипероксалурией 1-го типа. Первичная гипероксалурия (оксалоз) – редкое аутосомно-рецессивное заболевание, проявляющееся диффузным отложением солей кальция в интерстиции, клубочках и стенках почечных артериол, сопровождающееся склеротическими изменениями и развитием почечной недостаточности. В статье представлены патогенетические аспекты развития нефрокальциноза при гипероксалурии. Продемонстрирована необходимость своевременной диагностики и назначения адекватной терапии с целью замедления прогрессирования патологического процесса в почечной ткани.

Нефрокальциноз является одной из актуальных проблем в детской нефрологии. В последнее время отмечается увеличение диагностирования нефролитиаза среди детского населения, что, вероятно, связано с широким внедрением в диагностику скрининговых методов обследования и новейших визуализирующих технологий.

Первичная гипероксалурия – это группа аутосомно-рецессивных заболеваний, характеризующаяся гиперпродукцией оксалата вследствие дефицита ферментов обмена глиоксиловой кислоты, что вызывает резкое усиление внепочечного биосинтеза оксалатов [6, 12]. На сегодняшний день идентифицировано три формы первичной гипероксалурии, среди которых 1-й тип (OMIM 259900) является наиболее распространенным, а также самым тяжелым [9, 12].

Оксалоз 1-го типа составляет 80% от всех случаев первичной гипероксалурии. Заболевание вызвано дефицитом или полным отсутствием пероксисомного печеночного фермента L-аланина: глиоксилата аминотрансферазы (AGT). Распространенность первичной гипероксалурии составляет от 1 до 3,4 на 1 млн населения в Северной Америке и Европе, достоверных данных по Российской Федерации в настоящее время не имеется [4, 5, 13].

Гипероксалурии 2-го (OMIM 260000) и 3-го типов (OMIM 613616), соответственно вызваны дефицитом глиоксилат редуктазы/гидроксипируват-редуктазы (GRHPR) и 4-гидрокси-2-оксо-глутарат-альдолазы и составляют приблизительно 10% всех первичных гипероксалурий [2, 4, 7]. Генетически обусловленное нарушение метаболизма глиоксиловой кислоты приводит к усиленному биосинтезу оксалата и повышению почечной экскреции солей щавелевой кислоты. Избыток оксалата выводится с мочой, где он выпадает в осадок в виде кристаллов кальция оксалата моногидрата (вевеллит). Оксалатно-кальциевые кристаллы откладываются в почечной паренхиме и других органах и тканях с развитием рецидивирующего нефролитиаза и прогрессирующим снижением скорости клубочковой фильтрации (СКФ) [3, 6].

Клиническая картина значительно варьируется: от рецидивирующего нефролитиаза и почечной недостаточности в раннем возрасте до случайно выявленных форм в зрелом возрасте. От 20 до 35% случаев заболевания диагностируются на стадии терминальной хронической почечной недостаточности. Почечная недостаточность обычно возникает у пациентов с первичной гипероксалурией 1-го или 2-го типа, в редких случаях у больных с 3-м типом, для которого характерно наименее тяжелое течение [1, 9]. Выделяют инфантильную (4–12 месяцев), ювенильную (после 1 года) и поздно манифестирующую формы (после 25 лет). В 15% случаев заболевание диагностируется в возрасте до 1 года и характеризуется ранним развитием терминальной хронической почечной недостаточности и системным паренхиматозным оксалозом. Ювенильные формы заболевания чаще выявляются до 5-летнего возраста и характеризуются более медленным темпом снижения клубочковой фильтрации. Следует отметить, что поздно манифестирующие случаи первичной гипероксалурии проявляются скудной клинической симптоматикой с редким отхождением конкрементов и медленным развитием терминальной почечной недостаточности [5, 7].

В целом большинство пациентов с первичной гипероксалурией в конечном счете нуждаются в заместительной почечной терапии с последующей трансплантацией. При снижении скорости клубочковой фильтрации ниже 40 мл/мин/1,73 м2 почки уже не в состоянии устранять избыток оксалата. В результате этого плазменные уровни оксалата возрастают и возникает системный оксалоз [7, 9]. Это осложнение может поражать практически любой орган, особенно часто кости, кровеносные сосуды, сердце и сетчатку. Внепочечные депозиты оксалата кальция варьируются по своему количеству и локализации. В основном кристаллы встречаются в головном мозге, костях, хрящах, часто в стенках сосудов, легких, лимфатических узлах, щитовидной, паращитовидной и вилочковой железах, селезенке, поджелудочной железе и надпочечниках [7, 12].

Диагностика оксалоза основывается на клинической картине и лабораторных исследованиях, включающих в первую очередь определение уровней суточной экскреции оксалатов в пересчете на креатинин мочи. У здоровых детей суточная экскреция оксалата не превышает 45 мг/сут или 0,5 ммоль/сут на 1,73 м2 поверхности тела. У больных с гипероксалурией этот показатель выше нормы в 2–4 раза. При прогрессировании почечной недостаточности экскреция оксала...

М.П. Сафонова, В.В. Длин, Е.А. Потрохова, Л.С. Балева