Фарматека №12 / 2019
Первично-множественные опухоли толстой кишки различных генетических характеристик у больной семейным аденоматозным полипозом: описание клинического случая
Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Блохина, Москва, Россия
Обоснование. Семейный аденоматозный полипоз, обусловленный нарушениями в гене APC, выявляется примерно у 1% больных колоректальным раком. Прогностическая значимость этой мутации крайне велика, риск развития колоректального рака в первые 40 лет жизни составляет 100%.
Описание клинического случая. Представлен редкий случай выявления первично-множественных метастатических аденокарцином толстой кишки, развившихся как следствие семейного аденоматозного полипоза. Опухоль восходящего отдела была микросателитно стабильной с наличием мутации KRAS. Опухоль нисходящего отдела характеризовалась достаточно редкими генетическими нарушениями – высоким уровнем микросателлитной нестабильности, HER2-neu-амплификацией и отсутствием RAS- и BRAF-мутаций. Метастазы также имели различные характеристики. Необходимо отметить необычное торпидное течение болезни в условиях отсутствия выраженных клинических эффектов лекарственной терапии. Продолжительность жизни больной исходно метастатическим раком толстой кишки составила более 5,5 лет.
Заключение. Данное наблюдение обосновывает настороженность лечащих врачей на предмет возможного развития множественных опухолей с генетической гетерогенностью как первичных, так и метастатических проявлений рака толстой кишки при семейном аденоматозном полипозе.
Обоснование
По современным представлениям, колоректальный рак (КРР) подразделяется на спорадические (основная часть) [1] и наследственные формы (5–10%), ассоциированные с синдромом Линча, семейным аденоматозным полипозом (САП) и MUTYH-ассоциированным полипозом [2].
Наследственный неполипозный рак толстой кишки, или синдром Линча, является аутосомно-доминантным заболеванием, при котором риск развития КРР на протяжении жизни составляет 70–80%. Частота встречаемости синдрома Линча составляет 1:370–1:2000. В общей популяции больных КРР данный синдром выявляется в 0,7–3,7% [3].
САП также является тяжелым аутосомно-доминантным заболеванием, обусловленным нарушениями в гене APC. Частота заболевания составляет 1:13500–1:31000. В общей популяции КРР причинно-следственная связь с САП выявляется примерно у 1% больных [4]. Важно отметить, что риск развития КРР при САП достигает 100% в течение первых 40 лет жизни [5]. Ранее прогностическая роль мутаций в гене APC была недооцененной. Показано, что у больных КРР при наличии мутаций и в гене APC, и в генах KRAS, и/или TP53 прогноз значительно хуже, чем при наличии какой-либо одной мутации [6].
Учитывая редкость патологии, представляет интерес описание случая развития нескольких отличающихся по первичной локализации и генетическим характеристикам аденокарцином толстой кишки. Молекулярно-генетические характеристики исследованных метастазов также различались, что отразилось на эффективности проведенной лекарственной терапии.
Клинический случай
Пациентка Д. 38 лет, семейный анамнез отягощен (у матери в 37 лет диагностирован рак прямой кишки на фоне множественных полипов толстой кишки). В октябре 2013 г. по поводу болевых ощущений в животе выполнена колоноскопия, выявлен диффузный полипоз ободочной кишки, результат проведенной биопсии в документации не отражен. Рекомендации по дообследованию и лечению даны не были, возможно, в связи с отсутствием онкологической настороженности.
Спустя месяц госпитализирована по поводу кишечной непроходимости в клинику общего профиля, где выявлена опухоль нисходящего отдела толстой кишки. По экстренным показаниям выполнена левосторонняя гемиколэктомия с формированием одноствольной концевой трансверзостомы по типу Гартмана. Интраоперационно обнаружен канцероматоз брюшины. При гистологическом исследовании – умеренно дифференцированная аденокарцинома с прорастанием жировой клетчатки, метастазы в регионарных лимфоузлах (в 2 из 9 исследованных). В удаленной кишке – множественные тубулярно-ворсинчатые полипы с дисплазией 2–3-й степеней, включая дистальную линию резекции. Выписана с диагнозом «рак нисходящей ободочной кишки, T4N1M1 (канцероматоз брюшины), обтурационная кишечная непроходимость в стадии декомпенсации. Диффузный полипоз ободочной кишки». Направлена к онкологу.
В декабре 2013 г., по данным ПЭТ-КТ (позитронно-эмиссионная и компьютерная томографии), явные проявления болезни не визуализировались, выявлено кистозное метаболически неактивное образование правого яичника.
По поводу метастатической болезни проведено 6 курсов химиотерапии (ХТ) в режиме XELOX с декабря 2013 по апрель 2014 г. При контрольной ПЭТ-КТ в июне 2014 г. (через 2,5 месяца после окончания ХТ) выявлены объемное образование печеночного изгиба толстой кишки и метаболически активная ткань в левом яичнике (которую в тот момент расценили как доминантный фолликул). При колоноскопии в августе 2014 г. обнаружена экзофитная опухоль восходящего отдела ободочной кишки; в биоптате — фрагменты тубулярно-ворсинчатой аденомы с дисплазией эпителия 2-й степени. Продолжено наблюдение.
В августе 2014 г. (через 6 месяцев после завершения ХТ) при ПЭТ-КТ выявлена метаболически активная ткань в очагах по брыжейке тонкой кишки, в клетчатке малого таза, в объемном образовании левого яичника, культе сигмовидной кишки, в структурно неизмененном правом яичнике и объемном образовании печеночного угла ободочной кишки. По поводу прогрессирования болезни с ноября по декабрь 2014 г. проведено 3 курса ХТ в режиме FOLFIRI. При конт...
