Фарматека №s5-14 / 2014
Первый опыт организации в Санкт-Петербурге вторичной профилактики повторных остеопоротических переломов костей в рамках программы «Прометей» Российской ассоциации по остеопорозу
(1) ФГБУ «Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Р.Р.Вредена» Минздрава России, Санкт-Петербург; (2) ФГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России, Санкт-Петербург; (3) ГБУЗ «Городская поликлиника №96», Санкт-Петербург
В статье проведен анализ апробации программы Российской ассоциации по остеопорозу «Прометей», направленной на вторичную профилактику повторных остеопоротических переломов костей (ОПК), на базе городской поликлиники №96 Санкт-Петербурга. Приведены сведения об аналогичных зарубежных программах. Показана актуальность создания и внедрения в практику программ вторичной профилактики ОПК в России на основании анализа ряда показателей работы травматологического отделения указанной поликлиники в 2012 г. Представлены и обсуждены схема маршрутизации профильных больных в пределах поликлиники, а также роль и взаимодействие различных врачей амбулаторного звена при ее реализации. Приведены сведения об антиостеопоротической фармакотерапии при вторичной профилактике ОПК. Обосновано положение, согласно которому вторичную профилактику ОПК целесообразно проводить на базе территориальных амбулаторных учреждений здравоохранения по специально разработанным медико-экономическим стандартам.
Введение
Переломы костей на фоне остеопороза (ОП) определяют основную клиническую тяжесть этого системного заболевания, часто требуют продолжительного и дорогостоящего лечения, нередко приводят пациентов к инвалидности, а в ряде случаев – даже к летальным исходам, что обусловливает и тяжелые социальные последствия рассматриваемой патологии [1–3]. Остеопоротические переломы костей (ОПК) возникают прежде всего вследствие снижения механической прочности и, соответственно, повышения хрупкости скелета. Их называют также малоэнергетическими, поскольку они могут наблюдаться даже после сравнительно легких механических воздействий, которые обычно не приводят к повреждениям скелета у здоровых людей.
Профилактика остеопоротических (малоэнергетических) переломов костей является важнейшим направлением в борьбе с ОП. При этом такая профилактика, проводимая в отношении пациентов после уже состоявшегося первого перелома и имеющая целью предупреждение последующих ОПК, называется вторичной и отличается от первичной профилактики рассматриваемых переломов рядом особенностей. В частности, известно, что первичный остеопоротический перелом увеличивает риск повторных ОПК в несколько раз. Так, после первичного перелома костей предплечья на фоне ОП риск повторных переломов бедренной кости выше в 1,4 раза у женщин и в 2,7 раза у мужчин [4]. Сходная ситуация наблюдается и после первичных малоэнергетических переломов тел позвонков: в случае повреждения одного позвонка риск выше в 2,6 раза; при повреждении более одного позвонка риск возрастает в 5,1 раза; более двух позвонков – в 7,3 раза. Кроме того, после первого перелома тел позвонков вероятность переломов бедренной кости увеличивается более чем в 2 раза [5].
Следует также отметить, что повторные ОПК обычно существенно утяжеляют состояние больных и значительно увеличивают затраты на их лечение. После них инвалидность развивается чаще в 2,8, а смертность возрастает в 2,3 раза по сравнению с первым переломом. Прямые затраты на лечение больных ОП после возникновения у них второго перелома возрастают в 2,4 раза [6]. Поэтому вторичная профилактика повторных ОПК считается экономически более эффективной, чем первичная профилактика таких переломов [7, 8].
Стратегия вторичной профилактики ОПК к настоящему времени разработана достаточно полно и в целом не подвергается сомнениям. Она предполагает прежде всего изменение стиля жизни: диету, богатую кальцием и протеинами, разумные физические нагрузки, предотвращение падений, отказ от курения и резкое ограничение приема алкоголя. Кроме того, пациентам, получавшим малоэнергетические переломы костей, необходима дифференциальная диагностика первичного (идиопатического) и вторичного ОП, являющегося следствием ряда заболеваний внутренних органов, в т.ч. эндокринных и ревматических, а также длительного приема некоторых лекарств, например глюкокортикоидов. После проведения необходимых диагностических мероприятий важнейшей составной частью вторичной профилактики ОПК является назначение адекватной антиостеопоротической фармакотерапии. В ее состав обязательно входит базисная часть, предусматривающая систематический и длительный прием препаратов кальция и витамина Д3. Кроме того, спектр современных препаратов включает средства антирезорбтивной терапии и анаболические препараты, выбор между которыми зависит от конкретной клинической ситуации. Следует также отметить, что современные антиостеопоротические препараты позволяют повышать минеральную плотность (МПКТ) и прочность костной ткани и тем самым существенно снижать риск повторных переломов костей [9].
Однако многие частные вопросы вторичной профилактики ОПК не решены и активно разрабатываются в настоящее время. Важнейший из них – организационный вопрос, включающий определение объема и порядка проведения необходимых лечебно-профилактических мероприятий, а также оптимальной структуры для их реализации.
Следует отметить, что общенациональных государственных программ вторичной профилактики ОПК и структурных подразделений для их претворения в жизнь пока не создано ни в одной из стран мира. Тем не менее в ряде развитых стран организованы и успешно работают различные региональные службы вторичной профилактики переломов FLS (Fracture Liaison Service), имеющие основной целью организацию помощи больным, перенесшим ОПК, для профилактики повторных переломов [10–12]. О заинтересованности специалистов стран Западной Европы в рассматриваемой проблеме свидетельствует, например, создание в 2012 г.
специальной совместной комиссии EFORT (European Federation of National Associations of Orthopaedics and Traumatology) и EULAR (European League Against Rheumatism) для разработки обоснованных рекомендаций по вторичной профилактике остеопоротических переломов. Известно также, что в странах Евросоюза запущен проект «20/20», имеющий целью снизить количество переломов проксимального отдела бедренной кости у лиц пожилого возраста на 20 % к 2020 г. и отводящий важное место вторичной профилактике ОПК [13].
В Рос...
