Эпидемиология и Инфекционные болезни. Актуальные вопросы №1 / 2013
Первый опыт применения тенофовира при лечении больных ВИЧ-инфекцией в России
Центральный НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора, Москва
Цель исследования. Предварительная оценка эффективности и безопасности применения тенофовира (TDF) в комбинации с ламивудином (3TC) в качестве нуклеозидной основы схемы антиретровирусной терапии (АРВТ) в условиях клинической практики в России.
Материалы и методы. Обобщены результаты, полученные к 24-й неделе лечения 45 больных ВИЧ-инфекцией, находившихся на схеме АРВТ, состоящей из нуклеозидной основы, включающей TDF производства компании «Хетеро Драгс Лимитед» (Индия), в сочетании с 3ТС. В качестве третьего препарата в схему АРВТ входили эфаверенз (EFV), лопинавир/ритонавир (LOV/r), атазанавир, бустированный ритонавиром (ATV/r), ралтегравир (RAL). 19 пациентов (1-я группа) ранее не получали АРВТ и 26 пациентов (2-я группа) уже находились на других схемах лечения. Статистическую обработку данных проводили с помощью непараметрических критериев.
Результаты. В 1-й группе было отмечено: снижение уровня РНК ВИЧ в крови у всех пациентов (неопределяемый уровень этого показателя был достигнут после 4 нед лечения у 26% пациентов, после 12 нед – у 50%, после 24 нед – у 72% пациентов, завершивших исследование; уровень менее 1000 копий/мл был достигнут в эти сроки соответственно у 58, 94 и 100% пациентов); повышение количества CD4-лимфоцитов к 24-й неделе лечения на 106 клеток/мкл в сравнении с исходным уровнем и на 142 клетки/мкл в сравнении с уровнем, ожидаемым при естественном течении болезни; повышение к 24-й неделе лечения медианы количества тромбоцитов в крови на 25 млрд/л (с 154 до 179 млрд/л), при этом минимальное значение в группе увеличилось с 26 до 109 млрд/л.
Во 2-й группе при переводе на схемы, включающие в качестве нуклеозидной основы сочетание TDF + 3ТС, было отмечено: отсутствие повышения уровня РНК ВИЧ в крови и сохранение ранее достигнутого неопределяемого ее уровня; отсутствие снижения количества CD4-лимфоцитов (отмеченное повышение на 37 клеток/мкл к 24-й неделе лечения по новой схеме было статистически не достоверно).
Клинического прогрессирования ВИЧ-инфекции и нежелательных явлений, связанных с применением TDF, в обеих группах не отмечено.
Заключение. Применение в течение 24 нед схем АРВТ, включающих в качестве нуклеозидной основы TDF + 3ТС, у пациентов обеих групп было эффективно и безопасно.
Антиретровирусная терапия (АРВТ) направлена на прекращение размножения вируса иммунодефицита человека, являющегося возбудителем ВИЧ-инфекции, т. е. она является этиотропной терапией этого заболевания. Современная АРВТ не позволят полностью излечить ВИЧ-инфекцию, но она способна эффективно тормозить развитие болезни и даже добиваться ремиссии вторичных заболеваний и восстановления трудоспособности [1, 2].
Обычно схема АРВТ включает в себя «нуклеозидную основу» (два препарата класса нуклеозидных/нуклеотидных ингибиторов обратной транскриптазы ВИЧ – НИОТ) и третий препарат, которым может быть ненуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы (ННИОТ), ингибитор протеазы (ИП), ингибитор интегразы (ИИ) или ингибитор хемокинового рецептора CCR5 [3, 4].
Основой успеха АРВТ является подбор такой комбинации препаратов, которая бы эффективно подавляла размножение вируса и хорошо переносилась, причем, поскольку АРВТ проводится пожизненно, т. е. препараты назначают на многие годы и даже десятилетия, важна именно хорошая долговременная их переносимость [3, 5]. Возникновение в процессе лечения побочных эффектов принимаемых препаратов может быть причиной прерывания терапии и повышения смертности [6].
В настоящее время в России в качестве нуклеозидной основы схемы АРВТ в основном используется сочетание зидовудина с ламивудином (ZDV/3TC). Однако ZDV из-за свойственных ему побочных эффектов (миелотоксичность в краткосрочном плане, липоатрофия в долгосрочном) наиболее авторитетными зарубежными руководствами рекомендуется лишь в качестве альтернативного препарата [7, 8], а в качестве приоритетного рекомендуется тенофовир (TDF) [5, 9–12]. Возможность применения TDF в качестве приоритетного препарата при составлении схем АРВТ предусмотрена и Клиническим протоколом диспансерного наблюдения и лечения больных ВИЧ-инфекцией Национального научного общества инфекционистов России [4].
В России TDF был зарегистрирован лишь весной 2010 г., не вошел в список важнейших и жизненно необходимых препаратов, не закупается в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье» и опыт его применения в популяции российских пациентов практически отсутствует, что обуславливает актуальность проблемы. Кроме того, за рубежом TDF применяется в основном в сочетании с эмтрицитабином (FTC) в виде комбинированного препарата TDF/FTC, который в России в настоящее время не доступен. Поэтому изучение эффективности и безопасности сочетания TDF с 3ТС также представляет интерес.
Материалы и методы
Проведен анализ результатов лечения в течение 24 нед 45 взрослых больных ВИЧ-инфекцией, находившихся под наблюдением в Федеральном научно-методическом центре по профилактике и борьбе со СПИДом (специализированный отдел эпидемиологии и профилактики СПИДа Центрального НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора), начавших получать схему АРВТ, включающую TDF. Лечение такими схемами АРВТ предлагалось всем пациентам, которые в период с 01.12.10 начинали получать АРВТ или которым требовалась ее коррекция. Обязательным условием было информированное согласие пациента, отсутствие противопоказаний к назначению TDF (указанных в инструкции по его применению), доступность для наблюдения в течение как минимум 1 года. Для женщин – отрицательный тест на беременность и отсутствие планов беременности в течение как минимум 1 года.
1-ю группу (19 человек) составили пациенты, ранее не получавшие АРВТ и имеющие показания к ее назначению. 2-ю (26 человек) – пациенты, уже находящиеся на АРВТ, которая требовала коррекции.
Из 45 пациентов мужчин было 24 (53%), женщин – 21 (47%). Возраст пациентов – от 25 до 49 лет, средний возраст составлял 32 года (медиана – 31 год).
TDF [дженерик, производимый компанией «Хетеро Драгс Лимитед» (Индия), выпускаемый под торговым названием «тенофовир»] разрешен к применению в Российской Федерации в апреле 2010 г. Препарат назначался в стандартной суточной дозе 0,3 г (по 1 таблетке 1 раз в сутки). Вторым препаратом, составляющим нуклеозидную основу схемы АРВТ, у всех пациентов был 3ТС.
Перед назначением схемы, включающей TDF, проводили клиническую оценку состояния больного (определение стадии и фазы болезни, вторичных и сопутствующих заболеваний), определение в крови количества CD4-лимфоцитов, концентрации РНК ВИЧ (вирусной нагрузки), общий анализ крови (с определением гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов, лейкоцитарной формулы), биохимическое исследование крови (АЛТ, АСТ, ЛДГ, билирубин, креатинин, мочевина, глюкоза, холестерин), общий анализ мочи. В процессе лечения обследование повторялось после 4-й, 12-й и 24-й недели.
Для оценки эффективности терапии использовались клинические (появление и течение вторичных заболеваний, изменение стадии болезни, смерть) и лабораторные критерии (изменение вирусной нагрузки и уровня CD4-лимфоцитов в крови, определение доли пациентов, достигших неопределяемого уровня РНК ВИЧ и уровня менее 1000 копий/мл через 12 и 24 нед лечения, оценка в те же сроки доли пациентов с уровнем CD4-лимфоцитов мене...
