Плеотропные эффекты карбоцистеина у пациентов с ХОБЛ

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – это гетерогенное обструктивное заболевание с широким спектром клинических проявлений, занимающее 3-е место среди причин смерти пациентов в мире. Исходя из имеющихся стратегий терапии пациентов с ХОБЛ, мукоактивная терапия, в т.ч. карбоцистеином, привлекает активное внимание специалистов . В настоящем обзоре были проанализированы данные рандомизированных клинических исследований, расширяющих представления о механизмах влияния мукоактивной терапии карбоцистеином на частоту и характеристики обострений у пациентов с ХОБЛ. Карбоцистеин, являясь мощным мукорегулятором, активно воздействует на муцины/цилиарные клетки, противодействует вирусным/бактериальным инфекциям, устраняет активные формы кислорода (антиоксидантный эффект), оказывает выраженное цитопротекторное действие. К плеотропному эффекту карбоцистеина возможно отнести и экспрессию гистондеацетилазы-2, что повышает чувствительность рецепторов к системным и ингаляционным глюкокортикостероидам с очевидным противовоспалительным действием. Данный обзор демонстрирует, что длительная терапия карбоцистеином хорошо переносится пациентами с ХОБЛ, имеет благоприятный профиль безопасности и способствует улучшению качества жизни таких пациентов.

Введение

В течение последних 20 лет обширные исследования были посвящены патогенезу и терапии пациентов с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ). Основываясь на клинических проявлениях, генетической предрасположенности, патофизиологии и ответе на проводимое лечение, ХОБЛ является гетерогенным заболеванием с множественными этиотипами, лекарственная терапия которых основывается на методах «прецизионной» (точной) медицины [1]. Кроме того, ХОБЛ является третьей причиной смерти пациентов в мире [2], представляя собой серьезную проблему для общественного здравоохранения [3].

Патогенез ХОБЛ связан с хроническим воспалением в дыхательных путях, окислительным стрессом, бактериальной колонизацией, дисфункцией ресничек и гиперсекрецией слизи. Например, в мета-анализе M. Decramer и соавт. (2010) подчеркивается важность хронической гиперсекреции как типичного симптома пациентов с ХОБЛ, присутствующего независимо от степени тяжести обструкции дыхательных путей [4]. Мукоактивные препараты широко используются при различных заболеваниях благодаря их очевидной и потенциальной пользе. В систематическом обзоре с мета-анализом M. Cazzola и соавт. (2017), включившем 3164 пациентов с ХОБЛ, установлено, что мукоактивная терапия длительностью более 3 месяцев достоверно снижала число ежегодных обострений. Однако полученных результатов оказалось недостаточно для того, чтобы установить показания к назначению мукоактивных препаратов у пациентов с ХОБЛ. Причиной тому явилось то, что включенные в анализ рандомизированные контролируемые исследования (РКИ) использовали различные стандарты качества, продолжительность мукоактивной терапии, дозировки препаратов и число учитываемых обострений/год. [5]. В отчете глобальной инициативы по профилактике, диагностике и терапии пациентов с ХОБЛ (GOLD) (Global Strategy for Prevention, Diagnosis and Management of COPD) 2025 г. на странице 86 представлена таблица «Противовоспалительная терапия при стабильном течении ХОБЛ», в которой указано, что: «регулярная мукоактивная/антиоксидантная терапия снижает риск обострений у отдельных групп пациентов с ХОБЛ, не принимающих ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС)» [6]. Это утверждение классифицировано как доказательство категории «B» (в соответствии с уровнем доказательности к категории «B» относят РКИ с существенными ограничениями, ограниченным числом пациентов или подгрупповым анализом РКИ). Другими словами, из-за неоднородности изучаемых групп, широкой вариации дозировок препаратов и вариантов комбинированной терапии имеющиеся на сегодняшний день данные не позволяют определить целевую подгруппу для мукоактивных/антиоксидантных препаратов у пациентов с ХОБЛ [6].

Эти спорные во многом данные были повторно рассмотрены группой китайских пульмонологов совместно с коллегами из других стран и обобщены в виде метаанализа с систематическим обзором. Результаты таковы. Во-первых, экспертами подтверждено, что мукоактивные препараты играют важную роль в терапии пациентов с ХОБЛ и не вызывают существенных побочных эффектов. Во-вторых, отсутствие прямых клинических исследований перекрестного дизайна на группах пациентов с ХОБЛ, принимающих разные по типу мукоактивные препараты, существенно ограничивает понимание эффективности такой терапии. В-третьих, эксперты остались уверены в ее целесообразности для определенных групп пациентов с ХОБЛ и подтвердили необходимость проведения дальнейших исследований с современными дизайнами, поскольку многие клеточные и молекулярные механизмы мукоактивных препаратов остаются малоизученными [7].

В настоящем обзоре нами представлены актуальные знания о молекулярных механизмах действия карбоцистеина, его плеотропных свойствах/эффектах, позволяющих оценить рациональность его использования у различных групп пациентов с ХОБЛ, в т.ч. получающих ГКС.

Молекулярные эффекты карбоцистеина

Карбоцистеин (R-2-амино-3[(карбоксиметил)тиол] пропионовая кислота) – биологически активная двухосновная аминокислота. Молекула карбоцистеина характеризуется наличием связанной сульфгидрильной группы (рис. 1). Структура и механизм действия

Бабак С.Л., Горбунова М.В., Малявин А.Г.