По материалам клинических рекомендаций европейской тиреоидной ассоциации по диагностике и лечению субклинического гипотиреоза (2013, 2014 гг.)

02.03.2015
Просмотров: 101

Европейская тиреоидная ассоциация в последние годы стала активно заниматься созданием и публикацией клинических рекомендаций по диагностике и лечению заболеваний щитовидной железы, в том числе субклинического гипотиреоза. Только в 2013 и 2014 гг. вышли в свет клинические рекомендации по диагностике и лечению субклинического гипотиреоза у взрослых, включая беременных. В этой статье приводится перевод рекомендаций и даются некоторые комментарии (выделены другим шрифтом). Перевод выполнен не дословно, а адаптирован терминологически для лучшего понимания российскими эндокринологами.

СУБКЛИНИЧЕСКИЙ ГИПО7484ТИРЕОЗ

РЕКОМЕНДАЦИЯ 1

Следует выд96eeелять двеbf0b стадии субклиdb15нического гипо25adт89ddиреоза0a90 (СГb178) в соо4775тветствии с уc05aровне05a3м ти67f3реотf3f1ропноa9b9го гормонbc5bа (ТТГa3bb): легd6bfкое по25adвыaafbшение ТТГa3bb (4,0–5b21159400,0 мЕд/л) и б99c8олее выраженноa9b9е по25adвыaafbшение ТТГa3bb (б99c8олее 159400,0 мЕд/л).

Комментарий. Этe09bо по25adдрef2dазделение базируется на1610 т7dedо4561м, чf13cт7dedо не05a3обe1f4х7635одимость леee1cчения СГb178 пe4eeри уc05aровне05a3 ТТГa3bb б99c8олее 159400,0 мЕд/л имеb269ет доd0d4с8dcbтат7dedочноa9b9 доd0d4каза0a90тельств. Этe09bой т29c0очкой разд7608еления оперирует бол112eьшинств3015о иссd875ледоd0d4ваний, в котf3f13bb6орых из1c52учалиdb15 не05a3благопe4eeриятноa9b9е влиdb15ян98c1ие СГb178 на1610 р0cf2азлиdb15чные органы и сиbb14стемы6a18 и эффекты за0a90меfc9bстительноa9b9й терап681aии лев3015отироксиноa9b9м (L-T4100f).

РЕКОМЕНДАЦИЯ 2

При впервые выявленноa9b9м п389cовыaafbшении ур6439овня ТТГa3bb и ноa9b9рмальноa9b9м св.Т4 не05a3обe1f4х7635одимо прове9a55сти по25adвт7dedорноa9b9е опредa2f2еление ТТГa3bb, св.Т4 и ант2c84ител к т7054иреопероксидазе (АТ-e7bbТПО) предпо25adчтительноa9b9 чере5fcbз 2–3 мес6432.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 3

У лиdb15цd00b с циркулиdb15рующими антиf010тел3b35ами к ТПО и94a1лиdb15 тиреоглобe1f4улиdb15ну и/и94a1лиdb15 с гипо25adэхогенными и94a1лиdb15 не05a3гоc327могенными из1c52мен4fc8ениями щит7dedовидноa9b9й жел0d5dезы (ЩЖ8c35), выявленными пe4eeри УЗ5b36И, рекомdc85ендуется опредa2f2еление ур6439овня ТТГa3bb.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 4

У лиdb15цd00b молодоd0d4го в3015озр44c7аста 413cоложе 65 л120aет, ТТГa3bb<10 мЕд>

Комментарий. Оc7f9чевидноa9b9, чf13cт7dedо разделение по25ad в3015озрасту доd0d4 и по25adсле 65 л120aет условноa9b9, реfab0комендация доd0d4с8dcbтат7dedочноa9b9 слабая. Почем7ba3у-т7dedо им72eeенноa9b9 65 л120aет в качестве т7dedочки разд7608еления фигурирует в3015о м1674ноa9b9гих медицинских реfab0комендациях. Сам7c68а по25ad с7168ебе «п1ed0робe1f4на1610я терап5cc8ия» – т7dedо1636же доd0d4с8dcbтат7dedочноa9b9 эмпирическое по25adнятие, т7dedо есть68e6 такed67ойed69 по25adдход не05a3 имеb269ет особe1f4ых на1610учных осн7338ований и базируется т7dedоль2080ко на1610 опыте и предпо25adчтениях отf3f1b8b9дельных авb566т7dedоров. С др9d36угой ст7dedорa0dfонbc5bы, такed67ойed69 по25adдход доd0d4с8dcbтат7dedочноa9b9 прагматичен и клиdb15ни20c8чен. По сути, онbc5b экспериментальноa9b9 выясняет, свяfbdcза0a90ны те и94a1лиdb15 иные43cc симпт7dedомы6a18 и из1c52мен4fc8ения с СГb178 и94a1лиdb15 онbc5bи обe1f4условлены др9d36угой пробe1f4лемой. Еслиdb15 СГb178 ни пe4eeри ч5ea0ем, за0a90чем7ba3 т7dedогда продоd0d4dcaeлжать лечение, не05a3 по25adказа0a90вшее на1610 высоком уc05aровне05a3 доd0d4каза0a90тельноa9b9сти по25adзитивноa9b9го влиdb15янc167ия на1610 отf3f1даленные исc2b2ходы (смертноa9b9сть и т.п.)?

РЕКОМЕНДАЦИЯ 5

Доказа0a90тельна1610я база0a90 в отf3f1нfb13ошении улучшения психического со3070ст7dedояния у отf3f1ноa9b9сительноa9b9 моa9a2лодых паcaccциент7dedов с СГb178 на1610 фонbc5bе терап681aии L-T4100f ограничена1610.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 6

Пациентам с СГb178 в резу94b3льтате гемитиреоидэкт7dedомии рекомdc85ендуется на1610зa447на1610чение L-T4100f с ц4b82елью ноa9b9рмалиdb15за0a90ции ур6439овня ТТГa3bb.

Комментарий. Эта реfab0комендация базируется преимущественноa9b9 на1610 даннa7c5ых о т7dedо4561м, чf13cт7dedо у лиdb15цd00b с по25adвыaafbшенным ТТГa3bb увелиdb15чен рисfd0eк ра6347звития рcc44ака ЩЖ8c35. Этe09bо по25adказа0a90ноa9b9 в иссbefeледоd0d4ваниях, куда в3015ошлиdb15 д2289есятки тысяч людей, и рисfd0eк эт46d5от, в обe1f4щем, по25adвыaafbшен вeb15есьма умеренноa9b9. Экстрапо25adлиdb15ровать эт9b10и данные на1610 отf3f1b8b9дельных паcaccциент7dedов, скорее, не05a3 ст7dedоит. Здесь исхоe41cдят из1c52 т7dedого2be5, чf13cт7dedо гемитиреоидэкт7dedомия выпо25adлняется (в на1610шем случае доd0d4лжна1610 выпо25adлняться) лиdb15бо2e16 пe4eeри по25adдоd0d4зedcaрении на1610 опу25e3холь (фоллиdb15кулярна1610я не05a3оплазия), лиdb15бо2e16 ужf8ccе по25ad по25adв3015оду микрокарциноa9b9мы6a18 ЩЖ8c35. В эт9b10их случаях рисfd0eк ра6347звития (прогрес-сирования) рcc44ака ЩЖ8c35 в тиреоd910идноa9b9м остатке на1610 фонbc5bе по25adвыaafbшенноa9b9го ТТГa3bb увелиdb1522f8чен. Замечу, чf13cт7dedо реfab0комендация доd0d4с8dcbтат7dedочноa9b9 строгая. Но7766 речь в таd957ких случаях идет не05a3 о супрессивноa9b9й, а о за0a90меfc9bстительноa9b9й терап681aии.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 7

Пациентам со ст7dedойким СГb178 в сочетании с диффузным и94a1лиdb15 узло4bc7вым зобe1f4ом рекомdc85ендуется на1610зa447на1610чение L-T4100f с ц4b82елью ноa9b9рмалиdb15за0a90ции ур6439овня ТТГa3bb.

Комментарий. Здесь мо21adжноa9b9 мноa9b9го о чем7ba3 по25adрассужf8ccдать. Во-первых, на1610доd0d4 лиdb15 в по25adвседне05a3вноa9b9й прb243актике провd3d2одить УЗ5b36И всем п984bациентам с СГb178? Такой рекbcf4омендации мы6a18 нигде не05a3 на1610ходим – сущc0f9ествует т7dedоль2080ко обe1f4ратна1610я: оп12f0ределиdb15те ТТГa3bb, еслbde1и есть68e6 УЗ-пe4eeризна1610ки аут7dedоиммунноa9b9го т90bcиреоидита (АИТ). Другими словa5c5ами, искать активноa9b9 у3c51злы у паcaccциент7dedов с СГb178 не05a3 следу01deет. Более т7dedого2be5, на1610 мой взгляд, эт46d5о даже «не05a3безопасноa9b9». Деd068ло в т7dedо4561м, чf13cт7dedо СГb178, как981b пc80dравило, связа0a90н с Аfd08ИТ, а пe4eeри п60d1ункции ЩЖ8c35 на1610 его5118 фонbc5bе по25adвыaafbшена1610 веро9921ятноa9b9сть ложноa9b9по25adложительноa9b9го устаноa9b9вления цит7dedолe2b1огического диагноa9b9за0a90 фоллиdb15кулярноa9b9й не05a3оплазии, чf13cт7dedо, в св3015оюc7fe очередь, мож7ae1ет пe4eeривести к не05a3обe1f4осноa9b9ванноa9b9й опера5cc5ции. Сам по25ad с7168ебе диффузный зобe1f4 встc05fречается пe4eeри СГb178 ч039eаще у детей, чем7ba3 у взрослых, пe4eeри эт46d5ом зобe1f4 зо89e0бу рознь (20 и94a1лиdb15 120 мл). Темe284 не05a3 мене05a3е в обe1f4щей формулиdb15ровке э4d28та реfab0комендация ужf8ccе доd0d4с8dcbтат7dedочноa9b9 уст7dedоявшаяся, хотf3f1ь и не05a3 отf3f1лиdb15чается силой.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 8

Отсутствуют данные о т7dedо4561м, чf13cт7dedо терап5cc8ия L-T4100f пe4eeрив3015одит к сниж283dению веса у лиdb15цd00b с ожирением и уc05aровне05a3м ТТГa3bb мене05a3е 10 мЕд/л пe4eeри ноa9b9рмальноa9b9м уc05aровне05a3 св.Т4.

Комментарий. Зат7dedо, еслbde1и СГb178 выявляb822ется у п984bациента с ожиреc053нием, онbc5b-т7dedо ужf8cc никог8fdaда не05a3 бу758cдет сомне05a3ваться в т7dedо4561м, чf13cт7dedо все пробe1f4лемы6a18 свяfbdcза0a90ны с «гормонbc5bальным фонbc5bом» и «щит7dedовидкой».

РЕКОМЕНДАЦИЯ 9

У паcaccциент7dedов с сахарным диабеe38dт7dedом 1 типа ур6aaaовень ТТГa3bb рекомdc85ендуется оdf64пределять ежего5118дноa9b9.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 10

У паcaccциент7dedов с сахарным диабеe38dт7dedом 2 типа ур6aaaовень ТТГa3bb и св.Т4 рекомdc85ендуется оdf64пределять пe4eeри не05a3обe1f4ъяснимы6a18х из1c52мен4fc8ениях по25adказа0a90телей глиdb15к9aefемического конbc5bтроля.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 11

Терапия L-T4100f у паcaccциент7dedов с СГb178 мож7ae1ет сниз1c52ить ур6aaaовень как981b обe1f4щего5118 холестерина1610, такed67 и холестерина1610 лиdb15по25adпротf3f1еиноa9b9в низ1c52кой п5cb0лотf3f1ноa9b9сти, ноa9b9 ноa9b9рмалиdb15за0a90ция эт9b10их по25adказа0a90телей на1610 эт46d5ом фонbc5bе происходfb59ит редко.

Комментарий. Другими словa5c5ами, выраженна1610я дислиdb15пидемия вeb15есьма редко бывает вызвана1610 СГb178. Позитивна1610я дина1610мика по25adказа0a90телей лиdb15пидноa9b9го спек6c31тра по25adказа0a90на1610 на1610 больaef0ших группах паcaccциент7dedов, ноa9b9 еслbde1и перейти на1610 индивидуальный ур6aaaовень, шанс006eов купирования дислиdb15пидемии за0a90 счет L-T4100f доd0d4с8dcbтат7dedочноa9b9 м2ef7аломо21adжноa9b9 ожидать т7dedоль2080ко уdc19меренных по25adзитивных сдвигов.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 12

Эффект терап681aии L-T4100f на1610 по25adказа0a90телиdb15 лиdb15пидноa9b9го спек6c31тра б99c8олее выражен у паcaccциент7dedов с исходfb59ным ТТГa3bb>10 мЕд/л.

Комментарий. Именноa9b9 эт46d5ой т29c0очкой разд7608еления оперирует бол112eьшинств3015о иссd875ледоd0d4ваний, по25adэт46d5ому онbc5bа такed67 растиражирована1610 всеми реfab0комендациями. Можноa9b9 по25adрассужf8ccдать на1610 тему, такed67 лиdb15 ужf8cc бу758cдет отf3f1лиdb15чаться 9,5 и 159400,0 мЕд/л. Оc7f9чевидноa9b9, чf13cт7dedо в медицине05a3 и биологии не05a3т «м7305агических цифр», как981b в слесарноa9b9м деле: онbc5bи по25adчти всегда не05a3сколько условны и выбир1cc9аются дляb42a удобe1f4ства, как981b 10 в данноa9b9м случае.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 13

Молодым п984bациентам 413cоложе 65 л120aет) с СГb178 за0a90мес6432тительна1610я терап5cc8ия L-T4100f пe4eeри уc05aровне05a3 ТТГa3bb>10 мЕд/л рекомdc85ендуется и пe4eeри отf3f146f2сутствии как981bих-лиdb15бо2e16 симпт7dedомов.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 14

Для диагноa9b9стики СГb178 у по25adжилых паcaccциент7dedов целесообe1f4разноa9b9 рас872eсматривать референсные диапазонbc5bы дляb42a ТТГa3bb, адаптированные к в3015озрасту.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 15

Для паcaccциент7dedов стаe561рческого в3015озр44c7аста (старше 80–85393e л120aет) пe4eeри СГb178 с уc05aровне05a3м ТТГa3bb<10 мЕд>

РЕКОМЕНДАЦИЯ 16

Еслиdb15 пe4eeри СГb178 пe4eeринят7dedо решение о на1610зна1610чении за0a90меfc9bстительноa9b9й терап681aии, мет7dedодоd0d4м выбора являb822ется ежедне05a3вный пероральный пe4eeрием L-T4100f. Доказа0a90тельна1610я база0a90, по25adддерживающая на1610зa447на1610чение пe4eeри СГb178 L-T3 и94a1лиdb15 комбина1610ции L-T4100f+L-T3, отf3f1сутствует.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 17

Пациентам без сердечноa9b9-сосудист7dedой па4666т7dedологии L-T4100f с учет7dedоa37bм массы тел3b35а на1610зна1610чается в доd0d4зedcaе око1d90ло 1,5 мкг96ee/кг в день (око1d90ло 75–791d100 мкг96ee/сут дляb42a женщ2f4aин и око1d90ло 100–1088925 мкг96ee/сут дляb42a мужf8ccчин).

Комментарий. Еслиdb15 обe1f4раd4f6титься к опросам в739fрачей, кот7dedорые пe4eeриходится провd3d2одить на1610 м1674ноa9b9гих семина1610рах, т7dedо в типичноa9b9м случае СГb178 бол112eьшинств3015о на1610зна1610чит 25 мкг96ee L-T4100f, не05a3кот7dedорые – 12,5 мкг96ee, не05a3кот7dedорые – 50 мкг96ee и по25adчти никог8fdaда – 75 мкг96ee и выaafbше. Этe09bо как981b раз и являb822ется пe4eeричиноa9b9й т7dedого2be5, чf13cт7dedо большая чаd398сf420ть на1610ших паcaccциент7dedов с СГb178 никак981b не05a3 реагируют на1610 за0a90мес6432тительную т0eacерапию. Еслиdb15 след0acaовать конbc5bцепции пробe1f4ноa9b9го 3-мес6432ячноa9b9го леee1cчения СГb178, ко8c52т7dedорая предлагается эт9b10ими реfab0комендациями, т7dedо на1610зна1610чать 25 мкг96ee мо21adжноa9b9 в60cdообe1f4ще не05a3 пробe1f4овать – за0a90ведоd0d4мо обe1f4реченный на1610 не05a3удачу по25adдход, п984bациент ничего5118 не05a3 по25adчувствует, лиdb15пидный спектр не05a3 из1c52менится и никак981bого влиdb15янc167ия на1610 сердечноa9b9-сосудистый рисfd0eк не05a3 произ1c52ойдет.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 18

Для паcaccциент7dedов с сердечноa9b9-сосудист7dedой пат7dedологией и94a1лиdb15 паcaccциент7dedов стаe561рческого в3015озр44c7аста терап5cc8ия на1610чина1610ется с не05a3больaef0ших доd0d4зedca L-T4100f – 25 и94a1лиdb15 50 мкг96ee в день.7780 Эта доd0d4за0a90 доd0d4лжна1610 по25adвышаться на1610 25 мкг96ee к3f28аждые 14–21322f день доd0d4 доd0d4сdf89тижения по25adлноa9b9й за0a90меfc9bстительноa9b9й доd0d4зedcaы.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 19

L-T4100f не05a3обe1f4х7635одимо пe4eeринимать на1610т7dedощак, лиdb15бо2e16 утром с3522разу по25adсле просыпания за0a90 чаd398с доd0d4 еды,4c95 лиdb15бо2e16 перед сноa9b9м спустя два и б99c8олее чаd398са по25adсле по25adследне05a3го пe4eeриема пищи0c8f. Необe1f4ходимо из1c52бегать пecdfрепарат7dedов, на1610рушающих абсорбцию L-T4100f (пр8fa4епараты кальция, солиdb15 железа0a90, ингибит7dedоры протf3f1онbc5bноa9b9й по25adмпы и др.)5d3a, лиdb15бо2e16 их пe4eeрием переноa9b9сится на1610 4 чаd398са по25adсле пe4eeриема L-T4100f.

Комментарий. То,b0eb чf13cт7dedо L-T4100f ещ04f4е лучше пe4eeринимать не05a3 за0a90 30 мину7c7bт, а за0a90 чаd398с доd0d4 за0a90втрcc44ака, действительноa9b9 по25adказа0a90ноa9b9 в одноa9b9м исследоd0d4вании. Но7766 по25adнятноa9b9, чf13cт7dedо на1610 прb243актике по25adчти не05a3реальноa9b9, чf13cт7dedобы п984bациент, скажем, в будний день целыйbc0d чаd398с не05a3 за0a90втрcc44акал по25adсле пe4eeриема L-T4100f. В отf3f1нfb13ошении пe4eeриема L-T4100f на1610 ноa9b9чь – действительноa9b9, эт46d5о не05a3 мене05a3е эффективноa9b9по25ad не05a3кот7dedорым данным, ещ04f4е б99c8олее эффективноa9b9), чем7ba3 пe4eeринимать его5118 утром, ноa9b9 пe4eeри условии п1490уст7dedого желудка. Последне05a3е у9bdcсловие (когда ко вре3b7aмени сна1610 проходит б99c8олее 2 чаd398сов по25adсле еды) дляb42a боль1271шинства паcaccциент7dedов не05a3 по25adдходит.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 20

Уровень ТТГa3bb не05a3обe1f4х7635одимо проконbc5bтролиdb15ровать чере5fcbз 2 мес6432 по25adсле на1610чала терап681aии L-T4100f и прои1c9fзвести пe4eeри не05a3обe1f4х7635одимости ко8509ррекцию доd0d4зedcaы. Для боль1271шинства взрослых паcaccциент7dedов ц4b82елью леee1cчения являb822ется с5cf3т7dedойкое по25adддержание ур6439овня ТТГa3bb в нижне05a3й по25adловине05a3 референсноa9b9го диапазонbc5bа (04d2a,4–2,5 мЕд/л).

Комментарий. По2d7dжалуй, впервые, еслbde1и не05a3 брa626ать рекbcf4омендации дляb42a берем961bенных, низ1c52конbc5bормальный ТТГa3bb рекомdc85ендуется как981b целевcc95ой, хоec87тя э4d28та реfab0комендация и слаба. Послеf074дние америc044канские рекbcf4омендации по25ad гипо25adтиреозу, базируясь на1610 доd0d4каза0a90тельноa9b9сти, считают, чf13cт7dedо «в обe1f4щепe4eeринят7dedом референсноa9b9м диапазонbc5bе дляb42a ТТГa3bb не05a3т осн7338ований выд96eeелять как981bие-т7dedо по25adдразделы». Раeabeссужf8ccдая чист7dedо практически, п7cb4редставим, чf13cт7dedо перед на1610ми п984bациент с ТТГa3bb 6,0 мЕд/л. Еслиdb15 мы6a18 ему на1610зна1610чим рекомендоd0d4ванную выaafbше доd0d4зedcaу47ac L-T4100f в 1,5 мкг96ee/кг массы тел3b35а в день, т7dedо ТТГa3bb по25adчти на1610верняка стане05a3т низ1c52конbc5bормальным. А как981b указывалось выe06aше, еслbde1и мы6a18 в60cdообe1f4ще хотf3f1им добe1f4иться как981bого-т7dedо эффекта отf3f1 терап681aии L-Т4 пe4eeри СГb178, чf13cт7dedо по25adлучается да330aлеко не05a3 всегда, – доd0d4за0a90 L-T4100f доd0d4лжна1610 бы4e6eть адекватноa9b9й, а не05a3 «гомеопатической».

РЕКОМЕНДАЦИЯ 21

У паcaccциент7dedов стаe561рческого в3015озр44c7аста за0a90мес6432тительна1610я терап5cc8ия пe4eeри СГb178 доd0d4лжна1610 бы4e6eть индивидуальна1610, на1610зна1610чаться по25adстепенноa9b9 и особe1f4о внимательноa9b9 конbc5bтролиdb15роваться.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 22

У паcaccциент7dedов по25adжилого в3015озр44c7аста (старше 70–75 л120aет) доd0d4пустимы6a18 б99c8олее высок3250ие целевые по25adказа0a90телиdb15 ур6439овня ТТГa3bb (око1d90ло 1–55bd9 мЕд/л).

РЕКОМЕНДАЦИЯ 23

У паcaccциент7dedов с легким СГb178 (ТТГa3bb<10 мЕд>

РЕКОМЕНДАЦИЯ 24

Еслиdb15 у паcaccциент7dedов с СГb178, кот7dedорым не05a3 на1610зна1610чена1610 терап5cc8ия L-T4100f, произ1c52ошла спо25adнтанна1610я ноa9b9рмалиdb15за0a90ция исходfb59ноa9b9 по25adвыaafbшенноa9b9го ур6439овня ТТГa3bb, т7dedо пe4eeри отf3f146f2сутствии ноa9b9сительства ант2c84ител к ЩЖ8c35 и94a1лиdb15 зобe1f4а в дальне05a3йшем обe1f4следоd0d4вании и по25adвт7dedорении определения ур6439овня ТТГa3bb не05a3обe1f4х7635одимости не05a3т.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 25

У паcaccциент7dedов со ст7dedойко сохраняющимся СГb178, кот7dedорым пe4eeринят7dedо решение не05a3 на1610зна1610чать L-T4100f, фун059bкцию ЩЖ8c35 целесообe1f4разноa9b9 оцe22eенивать к3f28аждые по25adлгод429aа на1610 протf3f1яжении первых дву653eх л120aет, а в дальне05a3йшем – ежего5118дноa9b9.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 26

Пациентам с СГb178, кот7dedорым на1610зна1610чена1610 за0a90мес6432тительна1610я терап5cc8ия L-T4100f, опредa2f2еление ур6439овня ТТГa3bb рекомdc85ендуется провd3d2одить не05a3 реже чем7ba3 ежего5118дноa9b9.

СУБКЛИНИЧЕСКИЙ ГИПО7484ТИРЕОЗ У БЕРЕМЕННЫХ

РЕКОМЕНДАЦИЯ 27

Во вa8b4сех антена1610тальных центрах не05a3обe1f4х7635одимо испо25adльзование тримес6432тр-специфических рефе3d92ренсных диапазонbc5bов дляb42a уc05aровне05a3й ТТГa3bb и Т4 (обe1f4щего5118 и94a1лиdb15 свобe1f4одноa9b9го), кот7dedорые могут отf3f1лиdb15чаться.

Комментарий. Еслиdb15 дляb42a ур6439овня ТТГa3bb эт9b10и тримес6432тр-специфические диапазонbc5bы пред63b9лагаются, эт46d5ого не05a3льзя сказа0a90ть обe1f4 уc05aровне05a3 обe1f4щего5118 и свобe1f4одноa9b9го Т4.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 28

При отf3f146f2сутствии в лаборат7dedории собe1f4ственных тримес6432тр-специфических диапазонbc5bов дляb42a ур6439овня ТТГa3bb рекомdc85ендуется испо25adльзовать слd49bедующие верхние референсные пр6bbbеделы: дляb42a перв3015ого тримес6432тра – 2,5 мЕb053д/л, дляb42a вт7dedорого – 3,0 мЕb053д/л, дляb42a третьего5118 – 3,5 мЕд/л.

Комментарий. В данноa9b9м случае, в отf3f1лиdb15чие отf3f1 ам7b65ериканских р3de7екомендаций, дляb42a третьего5118 тримес6432тра по25adявилась ци984fфра 3,5 мЕд/л. Естьab6d лиdb15 в данноa9b9м случае разница меd05fжду 3,0 и 3,5 мЕд/л? Скорее всего5118, не05a3т.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 29

Для оценa397ки фун49ddкции ЩЖ8c35 в3015о время48d8 беременноa9b9сти мож7ae1ет испо25adльзоваться опредa2f2еление как981b обe1f4щего5118, такed67 и свобe1f4одноa9b9го ур6439овня Т4.

Комментарий. В лиdb15тературе опублиdb15кованоa9b9 мноa9b9го дискуссий обe1f4 эт7dedо4561м, чем7ba3у осноa9b9ванием по25adслужf8ccи94a1лиdb15 по25adследние америc044канские рекbcf4омендации. Позиция зд848fесь скорее пe4eeримирительна1610я. В прошлой публиdb15кации мы6a18 ужf8ccе дискутировалиdb15 о т7dedо4561м, чf13cт7dedо на1610 рb61bанних срока5273х беременноa9b9сти, когда ур6aaaовень Т4,c872 по25adжалуй, на1610иб99c8олее зна1610чим, мо21adжноa9b9 впо25adлне05a3 доd0d471cfверять уровню свобe1f4одноa9b9го Т4,c872 кот7dedорый бу758cдет по25adстепенноa9b9 мет7dedодически за0a90нижаться по25ad мере увелиdb15чения срока5273 беременноa9b9сти. По мне05a3нию авт7dedора эт46d5ой стат4de8ьи, в3015о время48d8 беременноa9b9сти, как981b и вне05a3 ее, в больacf5шинстве слуbb4fчаев доd0d4с8dcbтат7dedочноa9b9 оценa397ки одноa9b9го т7dedоль2080ко ТТГa3bb, еслbde1и не05a3 брa626ать случаи его5118 сн11d3ижения, т7dedо есть68e6 ситуf66eации, когда нужf8ccноa9b9 ди5c1aфференцировать транзит7dedорный гестационbc5bный гипертиреоз.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 30

В рамках с219bкрининга опредa2f2еление ур6439овня ТТГa3bb слеc1c1дует провd3d2одить на1610 рb61bанних срока5273х беременноa9b9сти. Еслиdb15 ТТГa3bb по25adвыaafbшен, оa480пределяется ур6aaaовень св.Т4 и АТ-e7bbТПО. Этe09bо по25adзв3015олиdb15т ди5c1aфференцировать субклиdb15нический и явный гипо25adтиреоз, а такed67же выделиdb15ть паcaccциент7dedов с из1c52олиdb15рованноa9b9й гипо25adтироксине05a3мией и центральным гипо25adтиреозом.

Комментарий. Еслиdb15 ур6aaaовень ТТГa3bb по25adвыaafbшен, т7dedо эт46d5о ужf8ccе явноa9b9 бу758cдет не05a3 из1c52олиdb15рованна1610я гипо25adтироксине05a3мия, а п984bациентки с вт7dedоричным гипо25adтиреозом по25adчти все бесплодны.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 31

При по25adвыaafbшенноa9b9м ТТГa3bb и отf3f146f2сутствии АТ-e7bbТПО слеc1c1дует определиdb15ть ур6aaaовень ант2c84ител к тиреоглобe1f4улиdb15ну (e048АТ-ТГ). УЗ5b36И щит7dedовидноa9b9й жел0d5dезы мож7ae1ет бы4e6eть проведеноa9b9 дляb42a выявления э982bхографических пe4eeризна1610ков АИТ.

Комментарий. Определение ант2c84ител и по25adиск э982bхографических пe4eeризна1610ков АИТ на1610с, конbc5bечноa9b9, укрепит в не05a3обe1f4х7635одимости на1610зна1610чить L-Т4,c872 ноa9b9 еслbde1и мы6a18 ничего5118 из1c52 эт46d5ого не05a3 на1610йдем, следуя эт9b10им же реfab0комендациям и американским реfab0комендациям 20129b3b г., за0a90мес6432тительную т0eacерапию все равноa9b9 нужf8ccноa9b9 на1610зна1610чить. Обходят в3015опр54e2ос такed67ого на1610зна1610чения т7dedоль2080ко америc044канские рекbcf4омендации 20116989 г., кот7dedорые г96eeов3015орят, чf13cт7dedо в эт46d5ом плане05a3 «не05a3т даннa7c5ых как981b за0a90, такed67 и протf3f1ив на1610зна1610чения L-Т4», чf13cт7dedо стefbaавит практического врача в вeb15есьма не05a3ловкое по25adложение. Надоd0d4 пe4eeризна1610ть, чf13cт7dedо в такed67ом по25adдходе есть68e6 мноa9b9го правд3631ы – ведь еслbde1и у п984bациентки гипо25adтиреоз, доd0d4лжны бы4e6eть пe4eeризна1610ки за0a90болевания, кот7dedорое его5118 вызвало, а еслbde1и их не05a3т – речь мож7ae1ет идd6e6ти обe1f4 индивидуальноa9b9й вар680aиации ур6439овня ТТГa3bb, особe1f4енноa9b9 еслbde1и онbc5b на1610ходится в интервале 2,5 и 4,0 мЕд/л.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 32

Ежедне05a3вноa9b9е по25adтребление йода у берем961bенных и ко0c9bрмящих женщ2f4aин доd0d4лжноa9b9 бы4e6eть не05a3 меньше 250 мкг96ee, ноa9b9 не05a3желательноa9b9, чf13cт7dedобы онbc5bо превc62dышало 500 мкг96ee.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 33

Достат7dedочноa9b9е по25adтребление йода обe1f4ычноa9b9 обe1f4еспечивается за0a90 счет его5118 доd0d4по25adлнительноa9b9го пe4eeриема в виде разлиdb15чных компл06d6ексных препарат7dedов дляb42a берем961bенных в доd0d4зedcaе 150 мкг96ee/день, в идеал2e49е доd0d4 на1610ступления за0a90чатия.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 34

Необe1f4ходимо из1c52учение эффективноa9b9сти и по25adбочных эффект7dedов йодноa9b9й профилактики, в т7dedом числе в комбина1610ции с L-Т4,c872 пe4eeри субклиdb15ническом гипо25adтиреозе у берем961bенных женщ2f4aин.

Комментарий. Вопрос, кот7dedорый чаd398ст7dedо за0a90дают практические вa563рачи: еслbde1и у п984bациентки гипо25adтиреоз, на1610доd0d4 лиdb15 ей параллельноa9b9 на1610зна1610чать йодную профилактику? Отвde4dета, осноa9b9ванноa9b9го на1610 р25e8езультатах конbc5bкретных на1610учных иссd875ледоd0d4ваний, на1610 эт46d5от в3015опр54e2ос не05a3т. Еслиdb15 исходfb5959b8ить из1c52 доd0d4каза0a90нноa9b9го фак5082та безопасноa9b9сти физ1c52иологических доd0d4зedca йода, эт46d5о на1610зa447на1610чение в регионbc5bах йодноa9b9го дефицита впо25adлне05a3 логичноa9b9, хоec87тя эт46d5от в3015опр54e2ос мо21adжноa9b9 обe1f4сужf8ccдать с мноa9b9гочисленных ст7dedоронbc5b, хоec87тя бы упо25adмянув, чf13cт7dedо большая чаd398сf420ть пре8a39парата L-T4100f сост7dedоит из1c52 йода, и по25adследний пe4eeри не05a3обe1f4х7635одимости эффективноa9b9 отf3f1щепляется отf3f1 тироксина1610 плацент7dedой.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 35

Необe1f4ходимы6a18 дальне05a3йшие исс4a81ледоd0d4вания дляb42a б99c8олее т7dedочноa9b9й оценa397ки влиdb15янc167ия субклиdb15нического гипо25adт89ddиреоза0a90 на1610 исc2b2ходы беременноa9b9сти, а такed67же на1610 не05a3врологическое и интеллектуальноa9b9е развитие ребенка.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 36

При субклиdb15ническом гипо25adтиреозе, рac73азвившемся пe4eeри планировании и в3015о время48d8 беременноa9b9сти, не05a3обe1f4ходима за0a90мес6432тительна1610я терап5cc8ия L-T4100f.

Комментарий. Этe09bот пункт, вкупе с предложенными референсными диапазонbc5bами дляb42a ТТГa3bb, св8f23идетельствует о т7dedо4561м, чf13cт7dedо в перв3015ом тримес6432тре за0a90мес6432тительна1610я терап5cc8ия по25adказа0a90на1610 пe4eeри ТТГa3bb выaafbше 2,5 мЕд/л. С формальных по25adзиций пe4eeри планировании беременноa9b9сти онbc5bа по25adказа0a90на1610 пe4eeри ТТГa3bb выaafbше 4,0 мЕb053д/л, по25adскольку планирование беременноa9b9сти и ее на1610лиdb15чие – эт46d5о не05a3 одноa9b9 и т7dedо же.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 37

В на1610ст7dedоящее время48d8 отf3f1сутствуют интервенционbc5bные исс4a81ледоd0d4вания, кот7dedорые бы доd0d4каза0a90лиdb15 преимущества за0a90меfc9bстительноa9b9й терап681aии L-T4100f у женщ2f4aин с гипо25adтироксине05a3мией с по25adзиции чаd398ст7dedоты аbb3dкушерских осложне05a3ний.

Комментарий. Рbc52ечь идет о выя3660влении из1c52олиdb15рованноa9b9го сниd1abжения ур6439овня св.Т4 пe4eeри ноa9b9рмальноa9b9м уc05aровне05a3 ТТГa3bb, т7dedо есть68e6 обe1f4 из1c52олиdb15рованноa9b9й гипо25adтироксине05a3мии.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 38

Темe284 не05a3 мене05a3е терап5cc8ия L-T4100f мож7ae1ет бы4e6eть рекомендоd0d4вана1610 пe4eeри из1c52олиdb15рованноa9b9й гипо25adтироксине05a3мии, выявленноa9b9й в перв3015ом тримес6432тре, по25adскольку онbc5bа ассоциирована1610 с на1610рушением не05a3рвноa9b9-психологического ра6347звития ребенка.

Комментарий. В перв3015ом тримес6432тре из1c52олиdb15рованноa9b9е сниd1abжение ур6439овня св.Т4 без по25adвыaafbшения ур6439овня ТТГa3bb выявляb822ется очень редко.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 39

Терапия L-T4100f не05a3 рекомdc85ендуется пe4eeри из1c52олиdb15рованноa9b9й гипо25adтироксине05a3мии, выявленноa9b9й в3015о вт7dedором и третьем тримес6432трах беременноa9b9сти.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 40

При гипо25adтиреозе в3015о время48d8 беременноa9b9сти рекомdc85ендуется на1610зa447на1610чение L-T4100f. Препараты, соде3647ржащие L-T3 и94a1лиdb15 пр8fa4епараты экстракт7dedов ЩЖ8c35, не05a3 рекомендуются.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 41

Целью леee1cчения L-T4100f являb822ется ноa9b9рмалиdb15за0a90ция ур6439овня ТТГa3bb у берем961bенных в соо4775тветствии с тримес6432тр-специфическими референсными интервалами.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 42

При впервые выявленноa9b9м субклиdb15ническом гипо25adтиреозе в3015о время48d8 беременноa9b9сти старт7dedовая доd0d4за0a90 L-T4100f рассчитывается исходfb59d4cfя из1c52 1,2 мкг96ee/кг в день.7780

Комментарий. Исходя из1c52 эт46d5ого, даже пe4eeри субклиdb15ническом (!!!) гипо25adтиреозе в3015о время48d8 беременноa9b9сти, т7dedо есть68e6 пe4eeри ТТГa3bb выaafbше 2,5 мЕb053д/л, женщина1610 весом 60 кг доd0d4лжна1610 по25adлучить око1d90ло 75 мкг96ee L-T4100f.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 43

При субклиdb15ническом и явноa9b9м гипо25adтиреозе в3015о время48d8 беременноa9b9сти доd0d4за0a90 L-T4100f доd0d4лжна1610 бы4e6eть по25adдобe1f4рана1610 такed67им обe1f4разом, чf13cт7dedобы ур6aaaовень ТТГa3bb былea11 ниже 2,5 мЕд/л.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 44

Еслиdb15 женщина1610 с гипо25adтиреозом ужf8ccе по25adлучает за0a90мес6432тительную т0eacерапию, т7dedо в3015о время48d8 беременноa9b9сти доd0d4зedcaу47ac L-T4100f не05a3обe1f4х7635одимо увелиdb15чить на1610 25–500b6d% в за0a90висимости отf3f1 эт9b10иологии гипо25adт89ddиреоза0a90 и ур6439овня ТТГa3bb доd0d4 на1610ступления беременноa9b9сти.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 45

Уровень ТТГa3bb не05a3обe1f4х7635одимо оdf64пределять к3f28аждые 4–6 не05a3д в перв3015ом тримес6432тре и одноa9b9кратноa9b9 в3015о вт7dedором и третьем, пe4eeри эт46d5ом доd0d4за0a90 L-T4100f доd0d4лжна1610 из1c52меняться такed67им обe1f4разом, чf13cт7dedобы ТТГa3bb по25adддерживался на1610 уc05aровне05a3 мене05a3е 2,5 мЕд/л.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 46

После родоd0d4в доd0d4зedcaу47ac L-T4100f слеc1c1дует сниз1c52ить доd0d4 т7dedой, ко8c52т7dedорая пe4eeринималась доd0d4 беременноa9b9сти. Еслиdb15 гипо25adтиреоз былea11 диагноa9b9стирован в3015о время48d8 беременноa9b9сти и ур6aaaовень ТТГa3bb пe4eeри эт46d5ом былea11 меньше 5 мЕb053д/л, пe4eeри отf3f146f2сутствии АТ-e7bbТПО т0eacерапию L-T4100f по25adсле родоd0d4в мо21adжноa9b9 отf3f1менить и оценить фун059bкцию щит7dedовидноa9b9й жел0d5dезы чере5fcbз 6 не05a3д.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 47

У женщ2f4aин с субклиdb15ническим гипо25adтиреозом, диагноa9b9стированным в3015о время48d8 беременноa9b9сти, спустя 6 мес6432 и год429a по25adсле родоd0d4в не05a3обe1f4х7635одимо оценить фун059bкцию щит7dedовидноa9b9й жел0d5dезы дляb42a реш4d8dения в3015опр54e2оса о не05a3обe1f4х7635одимости продоd0d4лжения за0a90меfc9bстительноa9b9й терап681aии.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 48

Несмотf3f1ря на1610 по25adзитивноa9b9е влиdb15ян98c1ие терап681aии L-T4100f в плане05a3 предотf3f1вращения аbb3dкушерских осложне05a3ний и т7dedо, чf13cт7dedо оце5aa0нка фун49ddкции ЩЖ8c35 т7dedоль2080ко по25ad клиdb15ническим по25adказа0a90ниям пe4eeриведет к зна1610чительноa9b9й гипо25adдиагноa9b9стике гипо25adт89ddиреоза0a90, мы6a18 не05a3 можем рекомендоd0d4вать всеобe1f4щий скрининг на1610 субклиdb15нический гипо25adтиреоз в с76adвязи с отf3f1сутствием доd0d4каза0a90тельноa9b9сти его5118 эффективноa9b9сти 1-09f8го ур6439овня.

Комментарий. Междf267у строк читается «очеdba9нь хотf3f1елиdb15 бы, ноa9b9 не05a3 можем». Авт7dedор эт46d5ой статьи являb822ется ст7dedоронbc5bником проведения такed67ого с219bкрининга с на1610учных по25adзиций, ноa9b9 у всякого с219bкрининга есть68e6 и организа0a90ционbc5bна1610я ст7dedоронbc5bа. В России за0a90 по25adследний год429a роди94a1лиdb15сь 1 млн9686 700 тыс. детей, пe4eeрибавьте сюда беременноa9b9сти, кот7dedорые прервалиdb15сь самопроиз1c52в3015ольноa9b9 не05a3 на1610 минимальных срока5273х (такed67 и94a1лиdb15 ина1610че в стране05a3 ежего5118дноa9b9 делается 2–2,5 млн9686 аборт7dedов) – т7dedо есть68e6 представьте, как981bому колиdb15честву женщ2f4aин нужf8ccноa9b9 прове9a55сти оценку фун49ddкции ЩЖ8c35 на1610 рb61bанних срока5273х. Но7766 прове9a55сти ещ04f4е по25adлбеды,4c95 а как981b интерпретировать резулa640ьтаты эт46d5ого с219bкрининга, т7dedочне05a3е, кт7dedо эт9b10им бу758cдет за0a90ниматься? В стране05a3 работf3f1ает всего5118 т7dedоль2080ко 3 тыс. эндоd0d4криноa9b9логов, и, к сло123aву, не05a3 все из1c52 них такed67 ужf8cc любят конbc5bсультировать берем961bенных. Большинств3015о гине05a3кологов не05a3 гот7dedовы интерпретировать ур6aaaовень ТТГa3bb у берем961bенных. Тут доd0d4с8dcbтат7dedочноa9b9 вспо25adмнить, чf13cт7dedо в 20% слуbb4fчаев онbc5b сниd1abжен и встане05a3т в3015опр54e2ос о дифференциальноa9b9й диагноa9b9стике гестационbc5bноa9b9го гипертиреоза0a90; пe4eeринимать решение о на1610зна1610чении за0a90меfc9bстительноa9b9й терап681aии (пe4eeри ТТГa3bb б99c8олее 2,5 мЕд/л) т7dedо1636же м2ef7ало кт7dedо из1c52 гине05a3кологов бу758cдет. То есть68e6, по25adмимо отf3f1сутствия доd0d4каза0a90тельств эффективноa9b9сти такed67ого с219bкрининга как981b организ1c52ованноa9b9го меропe4eeриятия, у на1610с реальноa9b9 дляb42a эт46d5ого не05a3т даже кадровых в3015озмо21adжноa9b9стей. Решить эт46d5от в3015опр54e2ос, мне05a3 кажется, мож7ae1ет прогресс лаборат7dedорноa9b9й диагноa9b9стики, кот7dedорый пe4eeриведет к б99c8олее четкой алгоритмиза0a90ции оценa397ки фун49ddкции ЩЖ8c35 у берем961bенных, как981b эт46d5о, на1610пe4eeример, произ1c52ошло с диагноa9b9стикой врожденноa9b9го гипо25adт89ddиреоза0a90. Темe284 не05a3 мене05a3е все эт46d5о не05a3 исключает, а, на1610обe1f4оротf3f1, убеждает на1610с в целесообe1f4разноa9b9сти оценa397ки фун49ddкции ЩЖ8c35 у берем961bенных, чf13cт7dedо на1610зывается, «на1610 отf3f1дельноa9b9м рабочем7ba3 мес6432те», особe1f4енноa9b9 еслbde1и гов3015орить о конbc5bтингенте крупных акушерско-гине05a3кологических центр52d6ов и центр52d6ов пa16fланирования семьи, и вкe7baлючения эт46d5ого теста в программы6a18 обe1f4следоd0d4вания женщ2f4aин в рамках ПМУ.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 49

Следует за0a90метить, чf13cт7dedо в на1610ст7dedоящее время48d8 отf3f1сутствуют конbc5bтролиdb15руемы6a18е исс4a81ледоd0d4вания, кот7dedорые свидетельствуют в по25adльзу всеобe1f4щего5118 с219bкрининга. Большинств3015о авт7dedоров эт9b10их р3de7екомендаций (4 из1c52 6) высказа0a90лиdb15сь в его5118 по25adльзу, по25adскольку по25adложительноa9b9е влиdb15ян98c1ие за0a90меfc9bстительноa9b9й терап681aии на1610 акушерский исходfb59 пe4eeри явноa9b9м гипо25adтиреозе очевидноa9b9, а оце5aa0нка фун49ddкции ЩЖ8c35 т7dedоль2080ко по25ad клиdb15ническим по25adказа0a90ниям пe4eeриведет к про2df9пуску зна1610чительноa9b9го числа слуbb4fчаев гипо25adт89ddиреоза0a90.

Нет комментариев

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь