Терапия №6 / 2023
По материалам обзора клинических рекомендаций Европейской федерации внутренней медицины по внебольничной пневмонии: важные ответы на сложные вопросы
ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, г. Москва
Аннотация. В статье представлен краткий обзор клинических рекомендаций Европейской федерации внутренней медицины по внебольничной пневмонии (ВП), подготовленный в виде ответов на актуальные вопросы в формате PICO (П – пациент/P – patient; В – вмешательство/
I – intervention; С – сравнение/C – comparison; И – исходы/O – outcomes), касательно особенностей ведения пациентов в разных клинических ситуациях. Обсуждается необходимость идентификации респираторных вирусов при первичной диагностике ВП во время сезонных вспышек заболеваемости, применения прогностических шкал в качестве дополнительного метода для принятия решения о необходимости и месте госпитализации, оценки межлекарственных взаимодействий у мультиморбидных пациентов с ВП при выборе антибактериальной терапии (АБТ). Уделяется внимание факторам, которые следует учитывать перед началом АБТ как в амбулаторных, так и госпитальных условиях, а также биомаркерам инфекции для контроля за назначением АБТ.
ВВЕДЕНИЕ
Внебольничная пневмония (ВП) является одним из наиболее распространенных заболеваний и представляет собой острую инфекцию легочной паренхимы, диагностированную в случае развития заболевания вне стационара или в первые 48 ч с момента госпитализации. Заболеваемость ВП в России в 2019 г. составила 410 на 100 тыс. населения, а ежегодная заболеваемость в Европе варьирует в пределах 20,6–79,9 случаев на 10 000 человеко-лет [1–3].
По данным Всемирной организации здравоохранения, инфекции нижних дыхательных путей выступают основной инфекционной причиной смерти во всем мире: на них приходится 6,1% всех смертей [4]. В структуре смертности от болезней органов дыхания в России в 2019 г. доля пневмоний составляет 41,9% [5]. У пациентов пожилого и старческого возраста при наличии серьезной сопутствующей патологии (хронической обструктивной болезни легких, злокачественных новообразований, алкоголизма, сахарного диабета, сердечной недостаточности и др.), а также в случае тяжелого течения ВП уровень летальности достигает 15–58%, в то время как у лиц молодого и среднего возраста без сопутствующих заболеваний и нетяжелом течении ВП этот показатель находится в пределах 1–3% [6].
Ряд особенностей осложняет ведение пациентов с ВП:
- преимущественно эмпирический подбор антибактериальной терапии, обусловленный отсутствием данных о возбудителе;
- различие чувствительности к противомикробным препаратам наиболее распространенных возбудителей в разных регионах;
- недостаточное освещение в большинстве клинических рекомендаций принципов ведения пожилых пациентов, для которых характерны мультиморбидность и полипрагмазия [7–9].
Учитывая эти особенности, в 2022 г. в официальном журнале Европейской федерации внутренней медицины (EFIM) – European Journal of internal Medicine – был опубликован критический обзор рекомендаций по ВП, целью которого явилась помощь практикующим врачам в принятии решений при ведении «сложных» иммунокомпетентных пациентов с острой ВП. Документ был подготовлен членами рабочей группы по ВП (РГ-ВП), в состав которой вошли члены EFIM [10]. Этот обзор стал вторым документом, подготовленным экспертами EFIM, после адаптации рекомендаций по легочной эмболии, представленной в начале 2022 г. [11].
Экспертами был сформирован список из 5 вопросов в формате PICO (ПВСИ; П – пациент/P – patient, В – вмешательство/I – intervention; С – сравнение/C – comparison; И – исходы/O – outcomes), для решения которых в соответствии с положениями PRISMА были отобраны 17 недавно опубликованных протоколов клинических рекомендаций по ВП (рис.). Клинические рекомендации оценивались в соответствии с методологией оценки и адаптации таких рекомендаций EFIM [12] четырьмя членами РГ с использованием инструмента AGREE-II [13]. В окончательный анализ были включены 6 клинических рекомендаций [14–19].
В документе подробно излагаются ответы на наиболее актуальные вопросы, сформированные в виде PICO, относительно особенностей ведения пациентов в разных клинических ситуациях.
PICO 1. Следует ли идентифицировать вирус гриппа и другие респираторные вирусы у взрослых пациентов с ВП при первичной диагностике во время сезонных вспышек заболеваемости?
Экспертами РГ-ВП рекомендовано выполнение полимеразной цепной реакции (ПЦР) или серологических исследований в периоды повышенной активности респираторных вирусов у лиц с подозрением на пневмонию на основании клинических симптомов и/или рентгенологических данных, при средней тяжести заболевания (0–2 балла по шкале CURB-65; табл. 1) [17]. При тяжелом течении пневмонии (3–5 баллов по шкале CURB-65) рекомендован анализ мокроты или других биоматериалов из дыхательных путей методом ПЦР (наилучший вариант) или прямой иммунофлюоресценции (либо другого теста на обнаружение антигена) для уточнения вирусной этиологии. Сила рекомендации (СР) – сильная, уровень качества доказательности (УКД) – низкий [14, 18].
Метод ПЦР при его доступности предпочтителен для определения респираторных вирусов и атипичных возбудителей [15]. Парные серологические тесты могут использоваться только в эпидемиологических целях в случае высокой вероятности наличия вирусного возбудителя, когда последний не был выявлен микробиологическими методами (например, посев, определение антигена в моче, ПЦР), или в отсутствие положительной динамики у пациентов при тяжелом течении пневмонии на фоне применения бета-лактамных антибиотиков.
PICO 2. Следует ли применять прогностические шкалы для решения вопроса о госпитализации пациентов с ВП в терапевтическое отделение или отделение интенсивной терап...
