Почему холецистэктомия не всегда улучшает качество жизни?

В статье обсуждаются причины развития постхолецистэктомических расстройств, патофизиологическое обоснование необходимости выделения постхолецистэктомического синдрома и методы коррекции патологических состояний, развивающихся после удаления желчного пузыря.

Введение

Желчекаменную болезнь (ЖКБ) справедливо считают “болезнью века”,“болезнью благополучия и цивилизации”, связывая ее развитие с изменившимся характером питания. В настоящее время распространенность ЖКБ среди взрослого населения достигает 10–15 %; выявляется отчетливая тенденция к ее увеличению. Отмечается рост заболеваемости и среди детей. Все это вполне обоснованно предполагает увеличение числа оперативных вмешательств по поводу холецистолитиаза.

Длительное латентное течение ЖКБ приводит к тому, что у подавляющего большинства больных заболевание выявляется на стадии сформировавшихся желчных камней, когда, по сути, единственным методом лечения этой патологии остается оперативный [1].

В настоящее время холецистэктомия стала наиболее частым оперативным вмешательством на органах брюшной полости. В хирургических стационарах среди больных хроническими заболеваниями органов брюшной полости больные ЖКБ занимают первое место. Считается, что “выполненная по пока-
заниям своевременная плановая холецистэктомия в условиях высококвалифицированного хирургического стационара приводит к полному выздоровлению и полному восстановлению трудоспособности и качества жизни большинства пациентов” [2]. В качестве “золотого стандарта” оперативно-го лечения при ЖКБ признается лапароскопическая холецистэктомия [3].

Однако, несмотря на внедрение в клиническую практику даже менее инвазивных по сравнению с полостной холецистэктомией технологий, у части пациентов возникают т. н. постхолецистэктомические расстройства, обозначаемые как постхолецистэктомический синдром (ПХЭС) [4].

В последние годы в связи с резко увеличившейся хирургической активностью по поводу холецистолитиаза отмечен рост числа больных, поступающих в хирургические и терапевтические стационары с абдоминальным дискомфортом (болями в правом подреберье и эпигастрии, рецидивами
желчной колики, диспепсическими расстройствами и другими жалобами). По разным оценкам, частота ПХЭС достигает 5–40 % и более. По нашим данным, частота ПХЭС составляет 48,7 % [5].

Что такое ПХЭС?

Термин “постхолецистэктомический синдром” впервые появился в американской литературе еще в 1930-х гг. и с тех пор прочно занял свое место в медицинской терминологии. ПХЭС включен в Международную классификацию болезней 10-го пересмотра (шифр К 91.5). Однако едва ли в
медицине можно найти еще какойлибо синдром, который столь долго и вполне заслуженно подвергается критике как слишком общий и неконкретный, тем не менее сохраняет свою жизнеспособность и до настоящего времени [6].

Начиная с первой холецистэктомии трактовка причин болей и диспепсических расстройств, возникших
после операции, постоянно менялась. Вначале их объясняли техническими погрешностями во время операции и развитием спаечного процесса в зоне операции, что обусловило появление термина “истинный ПХЭС”. Определение охватило только рецидивы печеночной колики вследствие неполноценно произведенной холецистэктомии (посттравматическая рубцовая стриктура общего желчного протока, оставленная часть желчного пузыря, патологически длинная культя пузырного протока, резидуальные камни желчных протоков и др.).

В то же время ряд исследователей считают, что истинного ПХЭС не существует, а жалобы больных после операции связаны с заболеваниями, нераспознанными до холецистэктомии, или с неполным обследованием больного во время операции, а также недостаточной технической подготов-
кой хирурга.

В последующем основное внимание в развитии ПХЭС стали придавать выпадению функций желчного пузыря (ЖП) и его регулирующей роли на сфинктерный аппарат желчных путей. Не внесло ясности и определение ПХЭС, опубликованное в стандартах диагностики и лечения болезней органов пищеварения МЗ РФ за 1998 г. [7], трактующего его как “условное обозначение различных наруше-
ний, рецидивирующих болей и диспепсических проявлений, возникающих у больных после холецистэктомии”. Подобное определение вряд ли можно считать удачным и оказывающим помощь врачу как в формулировке диагноза, так и в понимании причинно-следственных нарушений, произошедших после операции.

Перед врачом, который сталкивается с пациентом, предъявляющим жалобы на боли после холецистэктомии, возникает абсолютная необходимость выявить истинную причину заболевания, конкретное нарушение, а не довольствоваться эфемерным понятием “постхолецистэктомический синдром” [8].

Согласно Римскому консенсусу по функциональным расстройствам органов пищеварения (1999, 2006), термином ПХЭС принято обозначать дисфункцию сфинктера Одди, обусловленную нарушением его сократительной функции, что препятствует нормальному оттоку желчи и панкреатического секрета в двенадцатиперстную кишку в отсутствие органических препятствий [9]. Это определение ПХЭС вошло и в новые стандарты диагностики и лечения лиц с заболеваниями органов пищеварения [10]. Подобное определение вряд ли можно считать удачным и оказывающим помощь врачу как в формулировке диагноза, так и в понимании причинно-следственных нарушений, произошедших после...

А.А. Ильченко