Почему не обновляются рекомендации по исследованию эякулята?

В последние годы качество гамет признано основным фактором, определяющим репродуктивный успех. Базовый анализ спермы имеет ограниченную ценность для прогнозирования как достижения естественной беременности, так и результатов использования вспомогательных репродуктивных технологий, что ставит вопрос о расширенных возможностях функционального тестирования. Текущие руководства в большинстве случаев рассматривают дополнительные исследования с научной точки зрения, признавая их важность, но не включая в базовую диагностическую схему обследования мужчины. В данном обзоре мы пытаемся ответить на вопрос об актуальности специального тестирования сперматозоидов.

Бесплодный брак – проблема глобальная. В абсолютных цифрах 48,5 млн пар во всем мире испытывают трудности с зачатием. В некоторых регионах мира проблема бесплодия коснулась 30% населения [1]. При этом отсутствует информация об общем количестве бесплодных мужчин, которые вносят вклад более чем в половину всех случаев бесплодия в паре [2, 3]. Одно из последних глобальных исследований было основано на самоотчетах и обзоре литературы [4]. Авторы выявили, что мужской фактор затрагивает от 20 до 70% бесплодных пар, а доля бесплодных мужчин в общей популяции составляет от 2,5 до 12%. Установлено, что по крайней мере 30 млн мужчин во всем мире бесплодны, а самые высокие показатели регистрируют в Африке и в Восточной Европе [4]. Есть опасения, что количество бесплодных пар и бесплодных мужчин будет неуклонно расти. За последние 5 десятилетий статистические данные показали резкое увеличение частоты репродуктивных расстройств у мужчин. Нарушения, которые регистрируют у новорожденных мальчиков (крипторхизм и гипоспадия), а также у молодых взрослых мужчин (нарушения сперматогенеза и герминогенный рак), получили название синдрома тотальной дисгенезии яичка (СДЯ). Распространенность СДЯ во всем мире не является общепризнанной, и нет точных показателей распространенности, тем не менее существуют четкие географические и временные различия в частоте регистрации вышеупомянутых расстройств и прослеживается связь с изменениями окружающей среды и образом жизни в странах Европы, а также в США [5].

Вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ), изначально разработанные для преодоления трубного фактора бесплодия, с успехом применяются уже более 38 лет. До 1992 г. традиционное экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) не могло решать многие проблемы, связанные с мужским бесплодием. С внедрением интрацитоплазматической инъекции сперматозоида (ИКСИ), одного из самых значимых достижений в области ВРТ, мужчины с низким количеством и качеством сперматозоидов получили возможность стать отцами [6]. По иронии судьбы успех ИКСИ, разработанной для преодоления мужского бесплодия, эффективно отвлек внимание от выявления этиологии бесплодия у мужчин и сосредоточил исследования на женщине и эмбриологических аспектах ВРТ. Между тем многочисленные клинические и научные вопросы репродуктивной андрологии остаются без ответа, некоторые уже в течение более 50 лет. Примером служит отсутствие какого-либо реального прогресса в разработке надежных методов для анализа спермы, несмотря на то что это является краеугольным камнем в изучении бесплодия [7]. Несмотря на все усилия, частота достижения клинической беременности и родов в циклах ИКСИ оценивается как низкая. Согласно данным последнего отчета Европейского общества репродукции человека и эмбриологии (ESHRE), частота достижения беременности на пункцию составляет 35,8%. В частности, результаты ИКСИ в целом неоптимальные, когда количество или качество спермы снижается [8]. Коэффициент рождаемости при использовании ИКСИ для мужского бесплодия составляет всего около 30% [9]. Это иллюстрирует ключевую роль отцовского вклада в оплодотворение. Все это приводит к довольно уникальному для клинической медицины сценарию – здоровая женщина несет бремя мужского бесплодия, подвергаясь рискам в многочисленных программах ВРТ. Последовательный диагностический подход к выявлению точной причины мужского бесплодия был поставлен под сомнение введением ИКСИ. Программы вспомогательной репродукции используют ИКСИ в качестве либо первой линии преодоления, либо альтернативной терапии после неоднократных неудачных внутриматочных инсеминаций (ВМИ) или попыток ЭКО. При этом ИКСИ не является лечением, так как состояние фертильности мужчины остается неизменным – гаметами только манипулируют [4].

На сегодняшний день известно, что базовый анализ спермы обладает ограниченной ценностью для прогнозирования как достижения естественной беременности, так и результатов использования методов ВРТ, что ставит вопрос о расширении возможностей функционального тестирования. Несмотря на технологический прогресс, частота наступления беременности остается на сравнительно низком уровне, поэтому исследователи ведут постоянный поиск других причин, среди которых выделена, например, дисфункция сперматозоидов [7, 10]. Было показано, что результаты ИКСИ не зависят от стандартных параметров cпермограммы, а на успешное развитие эмбриона и последующий исход беременности, вероятно, влияет качество сперматозоида, оплодотворяющего яйцеклетку [7, 10, 11]. Что еще более важно, мужчины с нормальной спермограммой могут быть бесплодными [12]. Так появилась концепция «раннего» и «позднего» отцовского вклада в оплодотворение [13]. Хотя нарушение репродуктивного потенциала у мужчин может относиться к различным врожденным и приобретенным состояниям, таким, как крипторхизм, синдром Клайнфелтера, варикоцеле, инфекции, эндокринные нарушения и многие другие, в 37–72% случаев причину так и не удается установить [14].

Функциональные анализы первоначально активно ...

Е.А. Ефремов, Е.В. Касатонова, Я.И. Мельник, А.А. Никушина