Фарматека №7 / 2022
Подходы к мобилизации гемопоэтических стволовых клеток: литературный обзор
1) Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Петрова, Санкт-Петербург, Россия;
2) Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург, Россия
Одним из этапов проведения высокодозной химиотерапии с аутологичной трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток является их мобилизация в периферическую кровь. Основная цель мобилизации – сбор достаточного количества CD34+-клеток. От эффективности ее проведения зависит планирование последующей тактики лечения. Выбор подхода к мобилизации зависит от конкретной клинической ситуации, результатов мобилизации. Ее безуспешность является значимой клинической проблемой. Комбинация плериксафора и Г-КСФ значительно повышает эффективность мобилизации, однако высокая стоимость плериксафора ограничивает его клиническое применение. Эффективным способом мобилизации также является химиомобилизация. С учетом ее преимущества и недостатков выбор оптимального режима химиомобилизации может стать возможным решением проблемы безуспешной мобилизации. В данном литературном обзоре представлены основные подходы к мобилизации CD34+-клеток, применяемые в клинической практике, факторы риска безуспешности мобилизации, пути решения этой проблемы, данные эффективности новых режимов химиомобилизации цитарабином и этопозидом.
Введение
Высокодозная химиотерапия (ВДХТ) с последующей аутологичной трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток (аутоТГСК) является эффективной опцией лечения пациентов с онкогематологическими заболеваниями. Однако курс ВДХТ ассоциирован с развитием тяжелой гематологической токсичности и возможным присоединением жизнеугрожающих инфекций. Трансплантация собственных гемопоэтических стволовых клеток позволяет восстанавливать функцию костного мозга и избегать реакции «трансплантат против хозяина». Существует два основных способа получения CD34+-клеток: аспирация костного мозга и лейкаферез периферических стволовых клеток крови (ПСКК). Реинфузия ПСКК по сравнению с аспиратом костного мозга характеризуется более коротким сроком приживления трансплантата и восстановления функции костного мозга [1]. Таким образом, ПСКК становится основным источником гематопоэтической стволовой клетки, а мобилизация CD34+-клеток в периферическую кровь – важным этапом проведения ВДХТ.
Основная цель мобилизации – сбор достаточного для аутоТГСК количества стволовых клеток крови (СКК). Безуспешность мобилизации существующих режимов достигает 40% [2]. При невозможности афереза достаточного количества CD34+-клеток вариантом консолидации достигнутого ответа становится аллогенная трансплантация костного мозга, сопряженная с проблемой поиска донора, развитием более тяжелых осложнений. Выбор оптимального подхода к мобилизации должен учитывать не только эффективность режима, но и минимизацию осложнений, числа аферезов, затрат мобилизации.
Подходы к мобилизации СКК
Мобилизация СКК в периферическую кровь возможна двумя путями: на стабильном кроветворении и химиомобилизация (см рисунок). Мобилизация на стабильном кроветворении включает использование цитокинов после завершения лечебного курса химиотерапии (ХТ). При химиомобилизации аферез ПСКК осуществляется в период восстановления сразу после лечебного или отдельного курса ХТ, проводимого с мобилизационной целью. В случае безуспешности мобилизации или у пациентов с неблагоприятными факторами риска сбора недостаточного количества ПСКК используется плериксафор.
Мобилизация на стабильном кроветворении
При мобилизации на стабильном кроветворении филграстим назначается в дозе 10 мкг/кг в течение 4–5 дней с последующим определением числа CD34+-клеток в периферической крови [2].
Актуальным остается вопрос о режиме дозирования гранулоцитарного колониестимулирующего фактора (Г-КСФ).
N. Kröger et al. [4] изучили разницу в режимах назначения филграстима 10 мкг/кг однократно или 5 мкг/кг дважды в сутки. По результатам исследования применение 5 мкг/кг 2 раза в сутки было ассоциировано с бóльшим числом собранных CD34+-клеток и меньшим числом необходимых процедур афереза по сравнению с применением 10 мкг/кг 1 раз в сутки. Однако позже R. Carrion et al. [5] не доказали преимуществ применения филграстима 5 мкг/кг дважды в сутки. Токсичность оказалась ниже в группе режима 10 мкг/кг однократно. Отсутствие статистически значимых различий в режиме дозировки также доказано при мобилизации ПСКК у здоровых доноров [6].
Применение длительно действующей пегилированной формы филграстима тоже доказало свою эффективность [7–9]. По данным систематического обзора 2017 г., изучившего эффективность мобилизации ПСКК пэгфилграстимом по сравнению с филграстимом, преимуществ использования длительно действующей формы выявлено не было [10]. Применение пэгфилграстима не входит в американские, европейские и отечественные клинические рекомендации для мобилизации на стабильном кроветворении при проведении аутологичной трансплантации.
ГМ-КСФ (сарграмостим, молграмостим) для мобилизации ПСКК на стабильном кроветворении в сегодняшней практике не используется. В проспективных рандомизированных исследованиях ГМ-КСФ по сравнению с Г-КСФ доказал меньшую эффективность мобилизации, более длительный период посттрансплантационного восстановления кроветворения, более частую необходимость трансфузий гемокомпонентов, применения антибиотикотерапии и эп...
