Фарматека №2 (255) / 2013
Поиски новых возможностей лечения синдрома раздраженного кишечника с рефрактерным течением
Статья посвящена проблеме лечения рефрактерной формы синдрома раздраженного кишечника (СРК) – функциональной патологии органов пищеварения, относящейся к числу самых распространенных заболеваний в гастроэнтерологической практике. Рассматриваются результаты исследования влияния антидепрессантов из групп трициклических, тетрациклических и селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) на основные клинические проявления СРК у пациентов с рефрактерным течением данной патологии и наличием связи с состоянием психоэмоциональной сферы. Показано положительное влияние антидепрессантов, прежде всего СИОЗС, на симптоматику СРК у указанной категории больных.
Связь синдрома раздраженного кишечника (СРК) с нарушениями психоэмоциональной сферы известна давно. Еще в 1889 г. Уильям Ослер, описавший это заболевание под названием “слизистый колит”, отметил, что наиболее часто оно встречается среди женщин, склонных к истерии и депрессии [15].
На современном этапе значимость психоневрологических нарушений включена в само определение СРК как биопсихосоциальной патологии, связанной с нарушением регуляции кишечных функций со стороны центральной нервной системы [18].
Несмотря на прогностически благоприятное течение, СРК ставит перед специалистами ряд серьезных проблем:
• Трудоемкая и дорогостоящая диагностика. Являясь диагнозом исключения, СРК требует проведения большого комплекса исследований, в т. ч. инвазивных, т. к. биологические маркеры заболевания отсутствуют.
• Значительное снижение качества жизни. По данным ряда авторов, снижение качества жизни больных СРК сопоставимо с таковым пациентов с язвенным колитом и болезнью Крона [17]. В некоторых исследованиях оно оценивается ниже, чем у больных сахарным диабетом [23].
• Отсутствие эффективных схем лечения. Длительной ремиссии удается добиваться менее чем для 30 % пациентов [9].
Коррекция психоэмоциональных и вегетативных нарушений при СРК входит в стандарты лечения данной патологии [1, 3, 4, 7, 12]. Многие авторы указывают на эффективность психотропной терапии при рефрактерном течении СРК, когда базовые препараты, традиционно используемые в гастроэнтерологии, оказываются неэффективными [5, 8, 13, 14].
Чаще всего в лечении СРК, как и ряда других функциональных расстройств со стороны желудочно-кишечного тракта, используются такие психотропные препараты, как антидепрессанты и нейролептики. Антидепрессанты обладают различными фармакодинамическими свойствами, основное из которых – повышение патологически сниженного настроения, однако спектр действия этих препаратов очень широк, что позволяет успешно использовать их в клинике внутренних болезней [11]. В лечении СРК важную роль играет вегетостабилизирующий и соматотропный эффекты антидепрессантов, а также их противотревожное, седативное и стимулирующее действия [2].
В ряде крупных клинических исследований изучалась эффективность влияния на клинические проявления СРК следующих групп психотропных препаратов: трициклические антидепрессанты (ТЦА; амитриптилин, нортриптилин, дизипрамин, тримипрамин), тетрациклические антидепрессанты (ТРЦА; миансерин), анксиолитики (мепробамат) и нейролептики (галоперидол) [12]. В гастроэнтерологии имеется также длительный опыт применения нейролептика группы бензамидов сульпирида при различных функциональных желудочно-кишечных расстройствах [10].
Все проведенные исследования показали позитивное влияние вышеперечисленных препаратов на динамику общего состояния пациентов, болевой синдром и диарею. В некоторых исследованиях оценивалась сопряженность улучшения психоэмоционального состояния и уменьшения выраженности клинических проявлений СРК с достижением длительной ремиссии заболевания (более года) после курса лечения антидепрессантами [14]. Однако данные о корреляции уровня тревоги и депрессии с болевым абдоминальным синдромом и нарушением кишечной моторики противоречивы. В одних исследованиях указывается на способность ТЦА предотвращать рецидивы СРК с запорами [12], в других, наоборот, отмечается, что ТЦА усиливают констипацию, метеоризм, способствуют трансформации СРК с преобладанием диареи в форму с преобладанием запоров [6].
Для уточнения всех этих вопросов требуется дальнейшее изучение влияния различных групп психотропных медикаментов на клинические проявления и течение СРК. Применение этих препаратов представляется сегодня достаточно перспективным с учетом следующих обстоятельств.
Во-первых, у подавляющего большинства пациентов с СРК отмечаются коморбидные психические заболевания (чаще всего невротического уровня) различной степени тяжести. Среди больных с рефрактерным течением СРК психоневрологические отклонения отмечаются в 98 % случаев [6, 20]. Поскольку медицинский профессионализм требует комплексного психосоматического подхода к каждому пациенту, разделять невротические изменения и клинические проявления СРК нецелесообразно. Это единая патологическая система, требующая адекватной комплексной терапии.
Во-вторых, хорошо зарекомендовавшая себя при рефрактерном течении СРК гипнотерапия [16, 19, 22] в России используется ограниченно, прежде всего – из-за отсутствия специалистов, занимающихся этой методикой.
Большие надежды возлагались на ряд лекарственных средств, создававшихся специально с целью лечения СРК. Это группа препаратов, воздействующих на серотониновые 5HT-рецепторы. Первым среди препаратов этой группы стал алосетрон, затем на фармацевтическом рынке появились тегасерод и прукалоприд, однако их применение в настоящее время ограниченно из-з...
