Полиневропатия, ассоциированная с химиотерапией: проблемы и задачи современного этапа неврологической помощи больным онкологического профиля

Онкологические заболевания являются второй по частоте причиной смерти как в мире, так и в России. Ежегодно в мире регистрируется до 14 млн новых случаев онкологических заболеваний. Число пациентов, получающих химиотерапию, значительно возросло в связи с увеличением периода выживания при раке молочной железы, колоректальном, бронхолегочном раке, раке мочевого пузыря, меланоме, лейкозах, неходжкинской лимфоме. Среди пациентов, получающих химиотерапевтическое лечение, 30–40% будут страдать полиневропатией различной степени тяжести. Часть пациентов не смогут продолжить основное лечение в связи с развитием доза-лимитирующих неврологических осложнений. Проблематика изучения химиотерапевтических полиневропатий касается всех ее аспектов, начиная с эпидемиологии, феноменологии, стандартизации подходов к профилактике, эффективному лечению и специфических подходов к реабилитации с учетом основного диагноза. В отсутствие нейропротективной терапии центральным звеном должны стать своевременная диагностика и адекватная препарату профилактика развития полиневропатий с учетом индивидуальных параметров пациента. Развитие реабилитационных стратегий в условиях накопления данных о безопасности применения отдельных физических и физиотерапевтических методов наряду с рациональной психотерапией необходимо для преодоления осложнений жизнеспасающего лечения онкологического процесса.

Введение

Онкологические заболевания (ОЗ) являются одной из основных причин заболеваемости и смертности в мире: в 2012 г. было выявлено около 14 млн их новых случаев [1]. По данным Московского научно-исследовательского онкологического института им. П.А. Герцена, наиболее распространенные ОЗ в России – это рак легких, рак предстательной железы, рак молочной железы, рак шейки и тела матки и меланома.

Российские данные согласуются с общемировыми, по материалам обзора American Cancer Society за 2016 г., сохраняется высокая заболеваемость (более 40 тыс. заболевших в год в абсолютных значениях) раком молочной железы, колоректальным, бронхолегочным раком, раком мочевого пузыря, множественной миеломой, острыми лейкозами (острый лимфобластный лейкоз), неходжкинской лимфомой (лимфогранулематоз).

Это предопределяет широкую распространенность химиотерапевтических препаратов в клинической практике. Химиотерапия (ХТ) является неотъемлемой частью лечения пациентов с ОЗ, однако она ассоциирована с медикаментозными побочными эффектами – немедленными или отсроченными, имеющими плейотропное воздействие и ухудшающими качество жизни пациента вплоть до инвалидизации.

Для определения негативного воздействия химиопрепаратов на нервную систему предложен термин нейротоксичности, которая при системном введении цитостатиков наиболее часто имеет периферический характер, т.е проявляется в виде полиневропатий.

Центральные отделы нервной системы защищены от проникновения таких высокомолекулярных полярных соединений, как химиопрепараты, относительно непроницаемым гематоэнцефалическим барьером.

Химиопрепараты, наиболее часто ассоциированные с невропатиями, – это аналоги платины, антитубулины, ингибиторы протеосом, моноклональные антитела и др. Широкий спектр солидных и гематологических опухолей в настоящий момент требуют терапии этими препаратами [2].

С учетом наличия протоколов коррекции побочных эффектов со стороны других органов и систем (нефротоксичность, побочные явления со стороны желудочно-кишечного тракта, подавление гемопоэза), такой побочный эффект, как полиневропатия, ассоциированная с ХТ, выходит на первый план в связи с отсутствием методов профилактики и специфического лечения, а также крайне ограниченным эффектом от симптоматической терапии [3].

По своей природе полиневропатия, ассоциированная с ХТ, в подавляющем большинстве случаев представляет собой преимущественно сенсорную полиневропатию, которая развивается после достижения кумулятивной дозы препарата. Полиневропатия чаще является хронической, в некоторых случаях (при применении цисплатина) отсроченной [4].

Невропатия, ассоциированная с ХТ, рассматривается работниками здравоохранения как неизбежная плата за жизнеспасающую противоопухолевую терапию, хотя нейротоксичность зачастую достигает дозолимитирующей выраженности.

Пациенты в свою очередь склонны рассматривать полиневропатию как одно из тяжелейших последствий лечения, которое существенно снижает качество их жизни и долгосрочно влияет на повседневную активность [2].

Эпидемиология полиневропатии, ассоциированной с ХТ

ОЗ являются второй по частоте причиной смерти как в мире, так и в России. По данным Росстата за 2016 г., ОЗ были причиной смерти в 16% случаев. Высокая смертность отражает высокие превалентность и инцидентность различных ОЗ.

В России отмечается нехватка статистических данных по распространенности ОЗ в связи с отсутствием достоверных продолжительных популяционных эпидемических исследований. Однако данные отдельных регионов России в целом подтверждают общемировой тренд распространенности ОЗ.

Большинство современных протоколов ХТ включают препараты, ассоциированные с возникновением периферической нейротоксичности, для которой, за исключением острых полиневропатий на фоне приема оксалиплатина и паклитаксела, характерна манифестация в виде хронических, преимущественно сенсорных, полиневропатий, которые развиваются после достижения кумулятивной дозы препарата.

О распространенности полиневропатии как побочного эффекта ХТ можно судить на примере того, что протоколы адъювантной терапии при колоректальном раке подразумевают назначение химиопрепаратов, индуцирующих нейротоксичность начиная со II стадии заболевания, в то время как только у 21,3% больных в США диагноз ставится на I стадии [5], что делает необходимым длительное применение цитостатиков с достижением порога кумулятивной дозы, после которого развивается нейротоксичность.

Наибольшую угрозу представляют тяжелые невропатии. Они не только значимо ухудшают качество жизни пациента в связи с длительно сохраняющимся невр...

Ф.А. Аббасов, М.А. Аникина, О.С. Зимнякова, А.А. Давтян, Е.В. Бриль