Полипиллы в борьбе с сердечно-сосудистыми заболеваниями: современный обзор эффективности

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются ведущей причиной глобальной смертности и основной причиной инвалидности в мире. Ведущие модифицируемые факторы риска ССЗ – уровень систолического артериального давления (САД) и липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) – ответственны за развитие атеросклероза и атеросклеротических ССЗ (АССЗ). Важным направлением научно обоснованного движения является многофакторный подход к управлению сердечно-сосудистым риском, в частности, с помощью комбинированных таблеток с фиксированной дозой (полипиллы), содержащих в составе антигипертензивные препараты (АГП) и статины, которые улучшают контроль АД и липидный профиль, а также антитромбоцитарные препараты для предотвращения дальнейших событий АССЗ. Представлены результаты исследований и мета-анализов по оценке влияния полипилл на факторы риска ССЗ и главные исходы – сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность. В Кокрейновском мета-анализе 13 РКИ, в которых изучали влияние полипилл на факторы в популяции пациентов для первичной и вторичной профилактики, а также в последующих мета-анализах было подтверждено значимое снижение ключевых модицифируемых факторов риска – САД и ЛПНП. В дальнейшем проводилась комплексная оценка влияния полипилл не только на факторы риска, но и на исходы – сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность, в т.ч. в крупных РКИ (HOPE-3, PolyIran, TIPS-3) и ряде мета-анализов, включивших до 25 РКИ. Результаты показали значимое снижение риска серьезных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий и смертности при первичной или вторичной профилактике на фоне полипилл, содержащих в составе АГП и статины, причем более выраженных при первичной профилактике. Отмечено увеличение приверженности терапии полипиллами в отсутствие достоверной разницы в частоте побочных эффектов по сравнению с обычной терапией. Особенно большое значение фиксированная комбинированная терапия имеет для лечения артериальной гипертензии. Причем к современным тенденциям относися применение комбинаций 3 и 4 АГП в половинных и четвертных дозировках (квадропиллы), что благодаря аддитивному эффекту повышает контроль АД.

Введение

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), главным образом ишемическая болезнь сердца (ИБС) и инсульт, служат ведущей причиной глобальной смертности и основной причиной инвалидности в мире. Поэтому ССЗ остаются ведущей причиной бремени болезней, которое продолжает расти на протяжении десятилетий почти во всех странах мира вне зависимости от социально-экономического уровня [1].

Среди ведущих модифицируемых факторов риска развития ССЗ находится уровень систолического артериального давления (САД) и липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), имеющих также высокую распространенность среди населения [1]. Именно эти факторы отнесены ведущими профессиональными кардиологическими сообществами к концепции глобального сердечно-сосудистого риска и определены ответственными за развитие атеросклероза и атеросклеротических ССЗ (АССЗ), к которым относятся ИБС и цереброваскулярные заболевания [2]. Однако, несмотря на то что АССЗ являются основной причиной смертности и инвалидности во всем мире, показатели контроля факторов риска АССЗ и вторичной профилактики остаются низкими.

Важным направлением научно обоснованного движения является принятие многофакторного подхода к управлению сердечно-сосудистым риском, при котором несколько факторов риска модифицируются одновременно, что более эффективно для снижения число случаев АССЗ, чем сосредоточение на отдельных факторах [3]. Так, в руководствах по профилактике ССЗ отмечено, что заболеваемость и смертность от АССЗ снижаются при применении антигипертензивных препаратов (АГП) и статинов, которые улучшают липидный профиль, но для вторичной профилактики требуется не только контроль АД, снижение уровня ЛПНП, но и использование антитромбоцитарных препаратов для предотвращения дальнейших событий АССЗ [4–6].

Три главных столпа профилактики ССЗ на основе медикаментозной терапии: правильное назначение лекарств, доступность лекарств, соблюдение режима лечения. Все они нуждаются в конкретных программах реализации, направленных на снижение сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности в условиях как первичной, так и вторичной профилактики.

Комбинированные таблетки с фиксированной дозой были предложены в 2001 г. Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) и экспертной группой Wellcome Trust [7] и впоследствии определены как комбинация четырех препаратов (β-адреноблокатор, ингибитор ангиотензинпревращающего фермента, ацетилсалициловая кислота – АСК и статин), которые, по прогнозным расчетам, позволят снизить число случаев АССЗ на 75% у людей с факторами риска. В дальнейшем ВОЗ при поддержке Всемирной федерации сердца и других организаций был подготовлен технический пакет «Глобальное сердце», в котором также рекомендована комбинированная терапия с фиксированными дозами для улучшения приверженности множественной лекарственной терапии [8]. В 2003 г. в рамках данной стратегии предложена концепция «полипилл» (Polypill®) для одновременного снижения 4 сердечно-сосудистых факторов риска (ЛПНП, АД, сывороточный гомоцистеин и функция тромбоцитов), включившая комбинацию фолиевой кислоты, АСКа, трех АГП в низких дозах и низкой дозы статина, что было предназначено как для вторичной, так и для первичной профилактики у всех людей в возрасте 55 лет и старше для потенциального снижения числа случаев АССЗ (событий ИБС или инсульта) примерно на 80% [9].

В настоящее время производятся различные комбинированные таблетки с фиксированными дозами, врачи знают об этом варианте лечебной тактики и потенциально готовы назначать его в рутинной клинической практике чаще пациентам с умеренным и высоким сердечно-сосудистом риском [10].

С тех пор активно появляются публикации о результатах рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), сравнивающих комбинированную терапию с фиксированными дозами с плацебо или стандартной терапией как для первичной, так и для вторичной профилактики АССЗ для оценки эффективности, приверженности и переносимости, а также крупные мета-анализы этих исследований. На основании имеющейся доказательной базы в 2016 г. Европейское общество кардиологов и другие общества определили комбинированную терапию с фиксированными дозами по профилактике ССЗ в клинической практике как рекомендацию-IIb и уровень доказательности B [11].

Фиксированные комбинированные препараты по влиянию на факторы риска

В одном из первых крупных международных РКИ изучалась эффективность полипилл, содержащих АСК 75 мг, лизиноприл 10 мг, гидрохлоротиазид (ГХТ) 12,5 мг и

Леонова М.В.