Терапия №6 / 2023
Поражение легких при ревматоидном артрите: сложные вопросы клинической практики
1) ФГАОУ ВО «Московский государственный университет им. М.В. Ломоносова»;
2) Медицинский научно-образовательный центр Московского государственного университета (МНОЦ МГУ) им. М.В. Ломоносова
Аннотация. К наиболее тяжелым системным проявлениям ревматоидного артрита (РА) относятся интерстициальные заболевания легких, которые могут становиться манифестным признаком болезни. При развитии поражения легких у пациентов с РА в круг дифференциальной диагностики необходимо включать токсическое воздействие метотрексата, применяемого для лечения РА, а также инфекционные заболевания, в частности туберкулез. Представленный случай демонстрирует сложности дифференциальной диагностики поражения легких при РА.
ВВЕДЕНИЕ
Ревматоидный артрит (РА) – иммуновоспалительное ревматическое заболевание (ИВРЗ), характеризующееся хроническим эрозивным артритом и системным поражением внутренних органов, включая органы дыхания. При РА возможно развитие интерстициального заболевания легких (ИЗЛ), формирование легочных ревматоидных узелков, развитие плеврита. У пациентов с РА могут наблюдаться сопутствующие заболевания, такие как бронхиальная астма, бронхоэктатическая болезнь, хроническая обструктивная болезнь легких. Иммуносупрессивное лечение РА также порой осложняется легочными инфекциями, включая туберкулез. Возможно лекарственное поражение легких, в частности, при назначении метотрексата [1, 2].
Представляем клиническое наблюдение, демонстрирующее сложности дифференциальной диагностики поражения легких различного генеза при РА.
ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ
Пациентка Л., 68 лет, страдающая ожирением 2-й степени (индекс массы тела 36,85 кг/м2), в ноябре 2022 г. была госпитализирована в отделение терапии Медицинского научно-образовательного центра МГУ им. М.В. Ломоносова с жалобами на ноющие боли, в мелких суставах кистей, лучезапястных, коленных, плечевых суставах, максимально выраженные в ночные и утренние часы, утреннюю скованность в кистях длительностью до 30 мин, ограничение движений в суставах в течение дня, одышку при небольшой физической нагрузке, эпизодический сухой кашель, выраженную общую слабость.
В сентябре 2016 г. по данным компьютерной томографии (КТ) в легких были впервые выявлены мультифокальные двусторонние изменения. Примерно с этого же времени появились боли в суставах, выраженная утренняя скованность. С декабря 2016 г. прогрессировала дыхательная недостаточность, что потребовало госпитализации в марте 2017 г. В результате обследования был диагностирован серопозитивный РА с высокой гиперпродукцией ревматоидного фактора (РФ – 668 МЕ/мл), антител к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП – 67,2 Ед/мл) и выраженной лабораторной воспалительной активностью (С-реактивный белок – 47,3 мг/л). Антинуклеарный фактор (АНФ) – отрицательный. При КТ в легких были выявлены двусторонние множественные очаги до 4–6 мм в диаметре, вероятно, фиброзного характера, в S6 справа – перибронхиальные очаговые уплотнения до 51 × 85 × 50 мм, с участком консолидации, вероятно, воспалительного характера. Обращало на себя внимание наличие кальцификации внутригрудных и правых подмышечных, подключичных лимфоузлов. Со слов пациентки, при обследовании данных в пользу туберкулеза получено не было. Поражение легких рассматривалось в рамках ИЗЛ при РА.
Пациентке была назначена терапия глюкокортикоидами (ГК) и метотрексатом, которую она в дальнейшем регулярно не принимала. С июня 2022 г. отмечалось ухудшение состояния с усилением артралгий и вовлечением новых суставов, формированием деформации пальцев кистей по типу бутоньерки и шеи лебедя, нарастанием одышки с появлением сухого кашля. В октябре 2022 г. пациентка возобновила лечение метотрексатом в дозе 20 мг/сут.
...
