Терапия №3 / 2021
Поражение почек, печени и скелетной мускулатуры у пациентов с сердечной недостаточностью с сохраненной фракцией выброса левого желудочка: независимые процессы или звенья одной цепи?
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр терапии и профилактической медицины» Минздрава России, г. Москва
Аннотация. Больные сердечной недостаточностью с сохраненной фракцией выброса мультиморбидны и фенотипически разнородны. Достаточно часто у них встречается поражение почек, печени и скелетной мускулатуры. В независимых на первый взгляд процессах развития внесердечных заболеваний можно выявить общность предрасполагающих факторов, звеньев патогенеза и взаимосвязь с поражением сердца. Нарушение функции одного органа неизменно ведет к повреждению в другом, создавая замкнутый круг патологических событий.
Согласно результатам эпидемиологических исследований, проведенных в России, распространенность сердечной недостаточности возросла с 1998 г. на 5,3% и достигла 10,2% (14,9 млн пациентов) в 2014 г. [1]. При этом высокий процент больных сердечной недостаточностью (до 40%) имеет нормальную фракцию выброса левого желудочка [1, 2].
Прогноз пациентов, имеющих сердечную недостаточность с сохраненной фракцией выброса (СНсФВ), во многом не отличается от такового у больных со сниженной систолической функцией левого желудочка. По данным американского регистра GWTG-HF, пациенты с сердечной недостаточностью имеют высокий риск смерти в течение года после госпитализации с декомпенсацией заболевания независимо от значения фракции выброса левого желудочка [3]. Долгосрочный прогноз больных СНсФВ также неблагоприятный: в течение 5 лет после госпитализации по причине сердечной недостаточности умирают до 75% пациентов, т.е. такой же процент, как и при сердечной недостаточности с низкой фракцией выброса [4].
В основе СНсФВ лежит диастолическая дисфункция левого желудочка, которая характеризуется повышением конечно-диастолического давления в левом желудочке, в дальнейшем повышением давления в левом предсердии и сосудах малого круга кровообращения (с развитием легочной гипертензии), а затем и в правом предсердии (повышение центрального венозного давления). Такие изменения внутрисердечной гемодинамики определяют появление застоя в почках и печени с нарушением их функции в виде снижения скорости клубочковой фильтрации (СКФ) и гипоальбуминемии, которые встречаются у 50 и 30% пациентов с СНсФВ соответственно [5, 6]. Гемодинамические изменения также могут объяснять появление наиболее частого симптома СНсФВ – снижение толерантности к физическим нагрузкам. Но причиной этого может быть и характерное для данных пациентов снижение выносливости скелетных мышц, в том числе с развитием саркопении в 20% случаев [7]. В настоящем обзоре освещены основные механизмы поражения почек, печени и скелетной мускулатуры при СНсФВ и их связь с развитием этой формы заболевания.
ОСНОВНАЯ ПАРАДИГМА ПАТОГЕНЕЗА СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ С СОХРАНЕННОЙ ФРАКЦИЕЙ ВЫБРОСА
По современным представлениям, в патогенезе СНсФВ основная роль отводится хроническому системному воспалению [8]. У пациентов с СНсФВ, по сравнению с пациентами со сниженной фракцией выброса, наблюдается повышение концентрации таких маркеров системного воспаления, как фактор некроза опухоли-альфа (ФНО- α), С-реактивный белок (СРБ), интерлейкин-6 (ИЛ-6) [9–11]. По данным клинических исследований, увеличение уровня этих провоспалительных цитокинов и СРБ коррелирует с параметрами диастолической дисфункции левого желудочка [12]. К состояниям, которые могут запускать и поддерживать хронический системный воспалительный процесс, относят ожирение, сахарный диабет (СД) 2 типа, артериальную гипертензию (АГ) – заболевания, часто встречающиеся у больных СНсФВ [13]. Хроническое системное воспаление приводит к окислительному стрессу эндотелиальных клеток и дисфункции эндотелия, в том числе в коронарном русле. В процессе дальнейшего иммунологического каскада клеточной трансформации (экспрессия на поверхности эндотелиальных клеток молекул клеточной адгезии (VCAM, E-селектин), миграция моноцитов в субэндотелиальное пространство, трансформация моноцитов в макрофаги и выработка трансформирующего фактора роста β, активация фибробластов) увеличивается синтез и накопление коллагена в миокарде. Это в сочетании со снижением биодоступности оксида азота и активности протеинкиназы G может приводить к гипертрофии, фиброзу, повышению ригидности сердечной мышцы и в итоге к нарушению диастолической функции сердца. Указанные звенья патогенеза являются компонентами основной парадигмы СНсФВ [8].
Хроническое системное воспаление, а также гемодинамические изменения на фоне ремоделирования сердца могут выступать причиной структурных и функциональных изменений других органов – почек, печени, скелетной мускулатуры.
МЕХАНИЗМЫ НАРУШЕНИЯ ФУНКЦИИ ПОЧЕК ПРИ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ С СОХРАНЕННОЙ ФРАКЦИЕЙ ВЫБРОСА
Нарушение функции почек достаточно распространено среди пациентов с СНсФВ. По данным наблюдательного исследования, у 49% больных этой формой сердечной недостаточности наблюдалось снижение СКФ менее 60 мл/мин/1,73м2 [5]. Согласно результатам анализа функции почек, проведенного в исследовании PARAMOUNT, у 62% пациентов имелся как минимум один показатель почечной дисфункции – снижение СКФ или альбуминурия): в 23% случаев наблюдалось только снижение СКФ (менее 60 мл/мин/1,73м2), в 16% была выявлена изолированная альбуминурия (соотношение «альбумин/креатинин в моче» более 30 мг/г), а в 23% отмечалось отклонение обоих показателей [14]. При этом нарушение функции почек в обоих исследованиях было ассоциировано с изменением структурных параметров левого желудочка [5, 14].
Развитие СНсФВ у пациентов с имеющейся хронической болезнью почек (ХБП) наблюдается не так часто. Так, в китайском исследовании с участ...
