Клиническая Нефрология №1 / 2021
Поражение почек при Covid-19: клинико-патогенетические аспекты и ведение пациентов с хронической болезнью почек
1) Ташкентский педиатрический медицинский институт, Ташкент, Узбекистан;
2) Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр нефрологии и трансплантации почки, Ташкент, Узбекистан
В этом обзоре мы обсуждаем хронические иммунологические изменения, наблюдаемые у пациентов с хронической болезнью почек (ХБП), риск инфекций COVID-19, а также клинические последствия и специфическую терапию COVID-19 у пациентов с ХБП. Действительно, риск тяжелой формы COVID-19 у пациентов с ХБП в 3 раза выше, чем у пациентов без ХБП; ХБП в отделении интенсивной терапии встречается в 12 раз чаще, чем у негоспитализированных пациентов с COVID-19, и это соотношение выше, чем у пациентов с диабетом или сердечно-сосудистыми заболеваниями; а острая смертность от COVID-19 составляет 15–25% среди гемодиализных пациентов, даже если пневмония не развивается.
Введение
Коронавирусная болезнь-2019 (COVID-19) – это новое заболевание с высокой степенью передачи и тяжелым штаммом, которое быстро распространилось по всему миру. Некоторые отчеты показывают, что до 80% инфицированных людей имеют симптомы от легкой до умеренной тяжести, теоретически представляют группу, которая может не обращаться за медицинской помощью и, таким образом, не влияет на предполагаемую распространенность, искажающую расчет реального уровня инфицирования [1]. Хотя COVID-19 в основном характеризуется симптомами со стороны дыхательных путей, сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) и осложнения часто сопровождают инфекции COVID-19, повышая заболеваемость и смертность пациентов с COVID-19 [2].
Сообщалось о более тяжелых случаях с более высоким уровнем смертности среди пациентов с хроническими заболеваниями. Ожидается, что пациенты с хронической болезнью почек (ХБП) будут подвержены более высокому риску тяжелого заболевания, поскольку у них частота инфекций всех типов и распространенность ССЗ выше, чем в общей популяции. Сообщалось о заметных изменениях в иммунной системе пациентов с ХБП, приводящих к иммуносупрессивному состоянию и частым инфекционным осложнениям.
Точно так же хроническое системное воспаление может способствовать более высокой заболеваемости и смертности среди пациентов с ХБП [3]. В этом обзоре мы обсуждаем хронические иммунологические изменения, наблюдаемые у пациентов с ХБП, и риск COVID-19, а также клинические последствия для пациентов с ХБП.
ХБП и COVID-19
В настоящее время мало литературы о ХБП и COVID-19. Анализ 7162 лабораторно подтвержденных случаев COVID-19 в США подтвердил, что ХБП в 12 раз чаще встречается у пациентов, поступающих в отделение интенсивной терапии (ОИТ), и в 9 раз чаще у госпитализированных, не получающих интенсивную терапию пациентов с COVID-19, чем у негоспитализированных. Повышенная распространенность ХБП в ОИТ была выше, чем таковая других ранее существовавших состояний (соотношение распространенности в ОИТ и негоспитализированных пациентов колебалось от 2 до 6,7 раза), хотя эти данные не корректировались [4]. В сообщении, опубликованном в прессе, свидетельство заболевания почек при поступлении 701 пациента, госпитализированного с COVID-19, было связано со значительно более высоким риском госпитальной смерти в скорректированном анализе. Этот показатель варьировался от 1,8 раза для протеинурии до 2,1 для повышенного уровня креатинина сыворотки и в 3 раза для гематурии. Риск, связанный с острым повреждением почек (ОПП), был в 1,9–4,4 раза выше в зависимости от степени тяжести ОПП [5]. Однако в дизайне исследования не было возможности выявить различие между ранее существовавшим ХБП и повреждением почек, связанным с COVID-19. Следовательно, пациентов с ХБП следует включать в группы высокого риска COVID-19.
Вовлечение почек при COVID-19
Помимо респираторных клеток SARS-CoV-2 может поражать другие органы, включая почки, подвздошную кишку и сердце, особенно при наличии виремии. Таким образом, культивируемые почечные эпителиальные клетки проксимальных канальцев, мезангиальные клетки клубочков и подоциты экспрессируют ангиотензинпревращающий фермент 2 (AПФ2) на своей поверхности и могут представлять собой другую мишень для COVID-19 [6]. Кроме того, CD147 экспрессируется в базолатеральной мембране проксимальных и дистальных канальцевых клеток. Поскольку основным местом экспрессии АПФ2 является щеточная кайма проксимальных канальцевых клеток, вполне вероятно, что в отсутствие вируса или клубочковой фильтрации вируса CD147 может представлять собой ключевой рецептор для поражения почек вируса. Культура SARS-CoV-2 приводит к проникновению инфекции в иммортализованные клетки проксимальных канальцев, но не в мезангиальные клетки клубочков или подоциты [7]. Хотя почки обладают более высокой активностью AПФ2, чем легкие, сердце и поджелудочная железа [8], клетки сердца и гладких мышц артерий также экспрессируют AПФ2 и теоретически могут инфицироваться.
Циркулирующая и местная ренин-ангиотензин-альдостероновая система (РААС; включая AПФ2) активируется при заболевании почек [9]. В связи с этим в различных моделях экспериментальной диабетической нефропатии уровень локального почечного AПФ2 повышен, в основном в тубулярных клетках, составляющих ~90% массы почек [10]. Можно предположить, что повышенный уровень AПФ2 канальцевых клеток в результате ранее существовавших патологических состояний может способствовать инфицированию канальцевых клеток SARS-CoV-2. Однако, поскольку данные о взаимодействии AПФ2/SARS-CoV-2 при заболевании почек скудны, было бы преждевременно делать предположения о внутрипочечной модуляции РAAС и инфекции SARS-CoV-2 на данном этапе.
