Поражение почек при ожирении: варианты течения, механизмы развития

Поражение почек при ожирении – сложный многофакторный процесс. Он включает прямые, непосредственно связанные с ожирением факторы, определяющие развитие специфической, ассоциированной с ожирением гломерулопатии, а также целый ряд сопутствующих ожирению состояний (инсулинорезистентность, метаболический синдром, сахарный диабет, дислипидемия, гиперурикемия, артериальная гипертония), которые предрасполагают к развитию хронической болезни почек. Воздействие ожирения на почки также проявляется увеличением частоты нефролитиаза и злокачественных новообразований почек.
Одним из ведущих патофизиологических механизмов поражения почек при ожирении являются нарушения внутрипочечной гемодинамики с развитием гиперфильтрации и ее последствий, обусловленные наличием относительной олигонефронии, активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС). Важная роль принадлежит непосредственному влиянию жировой ткани на почки, связанному с эндокринной активностью продуцируемых адипоцитами веществ – адипоцитокинами. Они запускают воспаление, оксидативный стресс, апоптоз, активируют РААС. Токсическое действие на почки оказывают и эктопические отложения жира, расположенные внутриклеточно, периваскуляно, в почечном синусе.
В обзоре подробно обсуждены молекулярные механизмы, лежащие в основе нарушений почечной гемодинамики, липотоксичности, инсулинорезистентности при ожирении, описаны разные варианты поражения почек, сделан особый акцент на специфическом поражении почек – ассоциированной с ожирением гломерулопатии.

На XXIII ежегодном научном конгрессе Американской ассоциации эндокринологов (2014) было предложено рассматривать ожирение как «хроническое заболевание, обусловленное избыточным накоплением жировой ткани» («adiposity based chronic disease») [1]. Примерно с 70–80 гг. XX в. прогрессивное увеличение числа людей с избыточной массой тела и ожирением среди населения экономически развитых стран выдвинуло эту проблему в разряд социально значимых. В XXI в. тенденция перехода от нормальной массы тела к избыточной и ожирению наблюдается уже в странах с низким и средним уровнем дохода, что позволило Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) признать ожирение «неинфекционной эпидемией». Совсем недавно в научной литературе появился термин globesity (Global + obesity), подчеркивающий общемировую значимость проблемы [2]. Так, по данным ВОЗ, в 2016 г. более 1,9 млрд взрослых старше 18 лет имели избыточный вес, из них свыше 650 млн страдали ожирением. При этом в ближайшем десятилетии прогнозируется увеличение распространенности этого заболевания еще на 40% [3].

В целом в мире число людей с ожирением превышает количество людей с пониженной массой тела: такая картина наблюдается во всех регионах, кроме некоторых районов Африки к югу от Сахары и Азии. Ранее наибольшая распространенность ожирения наблюдалась в США, в настоящее же время лидирующие позиции занимают островные государства (Гаити, Тонга), Объединенные Арабские Эмираты, Мексика. Россия занимает 19-е место по распространенности ожирения и 4-е место по числу больных с этим диагнозом [4]: избыточный вес в нашей стране имеется у 60% женщин и 50% мужчин старше 30 лет, при этом 22% россиян страдают ожирением.

Патологическое увеличение объема жировой ткани в организме выходит далеко за рамки сугубо эстетической проблемы и служит причиной развития целого ряда тяжелых, инвалидизирующих и приводящих к смерти заболеваний [5, 6]. Особую опасность в плане органного поражения представляет тяжелое, так называемое морбидное ожирение, которое диагностируется при индексе массы тела (ИМТ) ≥40 кг/м2 или же при ИМТ ≥35 кг/м2 с наличием серьезных осложнений, обусловленных ожирением.

Поражение почек – одно из прогностически неблагоприятных системных проявлений ожирения. Это обусловлено прогрессирующим течением ассоциированной с ожирением хронической болезни почек (ХБП) с развитием терминальной почечной недостаточности и тесно связанным с ХБП возрастанием сердечно-сосудистых осложнений [6].

ВАРИАНТЫ ПОРАЖЕНИЯ ПОЧЕК ПРИ ОЖИРЕНИИ

При ожирении наблюдаются разнообразные варианты поражения почек (рис.). Ожирению сопутствуют артериальная гипертония (АГ) и целый ряд метаболических нарушений, таких как инсулинорезистентность (ИР), дислипидемия, гиперурикемия, метаболический синдром (МС), сахарный диабет (СД): все они выступают факторами риска развития хронической болезни почек (ХБП). Поражение почек при ожирении может быть результатом коморбидных состояний, обусловленных вышеназванными метаболическими и гемодинамическими нарушениями, с развитием диабетической, гипертонической, ишемической, подагрической нефропатий [6].

Помимо этого, возможно развитие специфического поражения почек – так называемой ассоциированной с ожирением гломерулопатии (ОЖ–ГП), которая характеризуется развитием протеинурии у больных с ИМТ >30 кг/м2 в отсутствие каких-либо других причин поражения почек [7, 8, 9].

Ожирение ассоциировано с рядом факторов риска, вносящих вклад в более высокую заболеваемость и распространенность нефролитиаза, рака почки [6].

Патологические изменения почек при ожирении также включают эктопическое отложение жира [7, 10].

Клиническая картина поражения почек при ожирении характеризуется медленным и постепенным развитием альбуминурии, невысокой протеинурией; примерно у 1/3 больных с ожирением (как правило, при ОЖ–ГП) развивается массивная протеинурия, но без формирования нефротического синдрома. В течение болезни постепенно формируется дисфункция почек, более быстро при коморбидных состояниях (СД, сердечно-сосудистая патология) [6]. При собственно ОЖ–ГП снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) развивается медленно (ХБП 4–5 стадии наблюдается через 20–30 лет течения болезни).

МЕХАНИЗМЫ ПОРАЖЕНИЯ ПОЧЕК ПРИ ОЖИРЕНИИ

Поражение почек при ожирении – сложный многофакторный процесс. Сам факт, что не у всех лиц с ожирением развивается ХБП (до 25% лиц с ожирением считаются «метаболически здоровыми»), свидетельствует о том, что как таковое увеличение массы тела недостаточно для индукции повреждения почек [6].

Гемодинамические нарушения

Существенное значение в поражении почек при ожирении имеют гемодинамические нарушения, а именно ра...

И.Н. Бобкова, С.С. Гуссаова, Е.В. Ставровская