Поражения органов пищеварения при COVID-19: современное состояние проблемы

Аннотация. По опубликованным данным, распространенность желудочно-кишечных симптомов при тяжелом течении COVID-19 может достигать 50%. Кроме прямого вирусного воздействия, органы пищеварительного тракта могут подвергаться лекарственному поражению на фоне системных циркуляторных расстройств, ассоциированных с SARS-CoV-2. При этом диагностика поражений органов пищеварения может серьезно запаздывать из-за доминирования более серьезных респираторных симптомов COVID-19, что в значительной мере ухудшает течение и прогноз основного заболевания. Представленные в обзоре сведения по эпидемиологии, этиопатогенезу, диагностике и лечению поражений органов пищеварительного тракта у пациентов с COVID-19 значительно расширяют знания врачей о внелегочных проявлениях инфекции, что дает возможность оптимизировать тактику ведения и уменьшить риск развития неблагоприятных исходов.

Пандемия COVID-19, затронувшая все страны мира, сопровождается высочайшей нагрузкой на государство и систему здравоохранения и требует от них огромных усилий для снижения уровня распространенности не только COVID-19, но и новых инфекций. Ее начало датируется январем 2020 г., когда ВОЗ представила новую коронавирусную инфекцию как чрезвычайную ситуацию в области общественного здравоохранения, а вскоре после этого объявила ее пандемию [1–3]. Следует подчеркнуть, что при новой коронавирусной инфекции патологические изменения не только затрагивают респираторную систему, но и могут инициировать возникновение заболеваний в других органах, в том числе в пищеварительном тракте. В связи с этим заслуживают внимание данные о выявлении РНК SARS-CoV-2 в образцах стула инфицированных пациентов и наличии вирусного рецептора ангиотензинпревращающего фермента 2 (ACE2) с высокой экспрессией в эпителиальных клетках желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Таким образом, SARS-CoV-2 может активно инфицировать и размножаться в ЖКТ, вызывая патологические процессы во всех органах пищеварения.

В ряде случаев поражение органов пищеварения остается не распознанным из-за субклинического протекания или абсолютного доминирования более тяжелой патологии легких. Поэтому истинная частота коморбидных заболеваний при коронавирусной инфекции продолжает быть предметом активного обсуждения. Коморбидная патология может носить самостоятельный характер, как, например, при циррозе печени, язвенном колите, сахарном диабете или гипертонической болезни, или иметь вторичный характер, индуцированный самим SARS-CoV-2. Подобная коморбидность способна в значительной мере повлиять на исход COVID-19. Например, наличие сахарного диабета увеличивает риск летального исхода больного с COVID-19 в 9 раз (отношение шансов (ОШ) 6,9; 95% доверительный интервал (ДИ) 1,8–26,2; р= 0,002), гипертонической болезни – в 26 раз (ОШ 26,8; 95% ДИ 5,6–128,4) [4], а декомпенсированного цирроза печени – в 4 раза (ОШ 3,96; 95% ДИ 1,4–7,84) [5].

Особую актуальность представляет исследование эпидемиологии, особенностей патогенеза и диагностики патологии пищеварительного тракта, ассоциированной с коронавирусной инфекции. Это связано с тем, что ЖКТ служит входными воротами для COVID-19, и в ряде случаев симптомы поражения органов пищеварения могут встречаться без респираторных проявлений заболевания, определяя тяжесть его течения и прогноза. В то же время механизмы поражения пищеварительного тракта при коронавирусной инфекции изучены недостаточно, а их верификация не всегда совершенна. При этом своевременная диагностика коморбидной патологии пищеварительного тракта у больных COVID-19 может улучшить прогноз течения инфекции и оптимизировать проводимое лечение.

Целью настоящего обзора стала систематизация сведений об эпидемиологии, этиопатогенезе, клинике, диагностике и тактике ведения больных с поражениями пищеварительного тракта при инфекции COVID-19.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ ПАТОЛОГИИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА ПРИ COVID-19

В ранних отчетах из Китая, основанных на данных ретроспективного анализа, распространенность желудочно-кишечных симптомов при инфекции COVID-19 колебалась от 11,4 до 50% [6, 7]. В метаанализе с участием более 4000 пациентов частота встречаемости таких симптомов у пациентов с COVID-19 составляла 17,6% (95% ДИ 12,3–24,5). РНК вируса обнаруживалась в образцах стула у 48,1% пациентов, с достаточно высокой частотой даже после того, как респираторные образцы демонстрировали отрицательные результаты теста [8].

Распространенность симптомов поражения ЖКТ во многом зависит от степени тяжести коронавирусной инфекции и длительности респираторных симптомов COVID-19. К примеру, частота встречаемости диареи как одного из наиболее распространенных нереспираторных симптомов коронавирусной инфекции варьируется в значительном диапазоне: от 2 до 50% в зависимости от проявлений основного заболевания [9]. В другом метаанализе исследовались данные о 29% пациентах пожилого возраста с тяжело протекающей инфекцией COVID-19, которые предъявляли жалобы на боль в животе, тошноту, рвоту и диарею. При этом у 4% из них были жалобы только на расстройство деятельности ЖКТ [10].

На основании вышеизложенного делается вывод, что реальная распространенность поражения пищеварительного тракта у пациентов с COVID-19 может быть выше. Например, частота встречаемости тошноты и рвоты, как и других признаков поражения ЖКТ, в зависимости от тяжести коронавирусной инфекции может различаться в 2 и более раза [11, 12] с нередким доминированием анорексии [7, 13]. В многочисленных исследованиях продемонстрировано, что распространенность анорексии у пациентов, страдающих COVID-19, колеблется от 23,2 до 89% и ассоциируется с тошнотой, потерей или нарушением обоняния (аносмией) и вкуса (агевзией) [13], которые регистрируются у 24,82–89% больных COVID-19 [14, 15]. В другом крупном метаанализе приводятся данные о наличии абдоминального дискомфорта или боли в животе у 6,9%, а тошноты и...

А.М. Осадчук, И.Д. Лоранская, М.А. Осадчук, Е.В. Степанова, А.И. Парусов