Послеродовый выворот матки: факторы риска, диагностика, акушерская тактика

Выворот матки – послеродовое осложнение, частота которого, по некоторым данным, колеблется от 1:1700 до 1:20 000. Это осложнение нередко сопровождается послеродовым кровотечением и гиповолемическим шоком, что при неправильной тактике ведения может стать причиной гистерэктомии и даже материнской смертности. Это ситуация, которая не терпит промедления и требует неотложной акушерской помощи. Успешное лечение зависит от быстрого распознавания, интенсивной терапии и незамедлительной репозиции матки – ручным способом или путем хирургического вмешательства. Анализ литературных данных и результаты ранее проведенных исследований показали, что созрела необходимость в разработке российских клинических рекомендаций по организации неотложной помощи родильницам с выворотом матки, внедрение которых позволит облегчить процесс принятия решения при выборе акушерской тактики, а также снизить частоту оперативных вмешательств, гистерэктомий и материнских осложнений.
Заключение: Послеродовый выворот матки может привести к массивной кровопотере и даже явиться причиной материнской смерти. Вывернутая матка должна быть вправлена как можно скорее, поэтому важно быстрое выполнение лечебно-диагностических мероприятий и осуществление отработанных командных действий акушеров-гинекологов и анестезиологов, а также акушерок и операционных сестер. Каждый врач акушер-гинеколог должен быть в состоянии диагностировать это редкое, но тяжелое послеродовое осложнение, а также своевременно его устранить.

Послеродовый выворот матки (ВМ) является редким, но очень грозным акушерским осложнением в послеродовом периоде и может быть опасным для жизни родильницы, если его своевременно не устранить [1, 2]. Частота встречаемости ВМ составляет примерно от 1 на 2000 родов до 1 на 50 000 родов; при этом материнская смертность достигает 15% [3, 4].

В 2002 г. T. Baskett предоставил ретроспективный обзор всех случаев острого ВМ, зарегистрированных в родильном доме Галифакса (Новая Шотландия) за период с 1977 по 2000 гг. При 125 081 родах произошло 40 случаев ВМ. Частота этого осложнения после вагинальных родов составила 1 случай из 3737, а после операции кесарева сечения – 1 случай из 1860 [5].

По данным T. Witteveen et al., частота ВМ после вагинальных родов составила 1 случай из 20 312 родов. Все ВМ произошли в течение первых 24 ч. У 13 (87%) женщин была полная инверсия, у 2 (13%) – не­полная. У 6 (40%) женщин ВМ был диагностирован до рождения плаценты, а в 5 (33%) случаях плацента была удалена до выполнения репозиции [6].

ВМ может произойти не только в результате вагинальных родов, но и в процессе операции кесарева сечения. Частота ВМ во время кесарева сечения значительно ниже и встречается примерно в одном случае на 1860 операций [5]. В 2008 г. D. Vavilis et al. cообщили, что в доступной литературе им встретилось 13 сообщений о ВМ через разрез во время кесарева сечения [7].

Материнская смерть при этом осложнении может наступить из-за массивной кровопотери, нейрогенного и/или геморрагического шока [8]. В 1940-х гг. P. Das сообщил, что уровень материнской смертности по причине ВМ колебался от 13 до 41% [9]. В более поздних исследованиях в странах с высоким уровнем ресурсов не сообщалось о материнской смертности, вероятно, вследствие ранней диагностики и адекватного лечения ВМ [10]. По данным J. Thoulon et al., уровень материнской смертности при ВМ напрямую зависит от уровня организации медицинской помощи и варьирует от 80% в случаях отсутствия медицинской помощи до 15% – в тех случаях, когда медицинская помощь оказывалась [11].

Классификация выворота матки

ВМ может произойти в двух различных ситуациях – после родов и в связи с имеющейся гинекологической патологией. Девяносто пять процентов всех ВМ происходят в послеродовом периоде. Не послеродовые ВМ, как правило, связаны с экстериоризацией опухолей полости матки. Миома матки является самой распространенной причиной ВМ, не связанного с родами. Злокачественные новообразования матки составляли одну треть от всех причин ВМ [12–15].

Существует 2 основных варианта классификации ВМ – в зависимости от времени возникновения и степени тяжести. По степени тяжести ВМ классифицируется на полную и неполную форму [6, 16].

ВМ также классифицируется на 3 степени тяжести [2, 4]: ВМ 1-й степени – выпадает только дно, но оно находится внутри полости матки; ВМ 2-й степени – дно достигает наружного зева и появляется во влагалище; ВМ 3-й степени – вся матка выходит за пределы вульвы.

В издании Williams Obstetrics (2014), в которое включены современные руководства профессиональных акушерских организаций, описано четыре степени ВМ [17 ]: 1-я степень (неполный выворот), при которой перевернутое дно доходит до шейки матки, но не проходит через нее; 2-я степень, при которой дно проходит через шейку матки, но остается во влагалище; 3-я степень, при котором дно выходит за пределы влагалища; 4-я степень (полный выворот), при которой выворачиваются влагалище и матка.

Полная форма ВМ классифицируется по времени возникновения [4, 6, 17]: острая инверсия матки – если она возникает в раннем послеродовом периоде (в течение 24 ч); подострая – если это происходит после сокращения цервикального кольца (от 24 ч до 30 дней); хроническая – возникает после первых 4 недель послеродового периода (более 30 дней) [18].

Факторы риска выворота матки

Факторами риска, связанными с инверсией матки, являются: первые роды [11, 19]; патология прикрепления плаценты [11, 19]; короткая пуповина [6, 20]; чрезмерные тракции за пуповину [8, 21, 22]; крупный плод [6, 21, 23]; врожденные аномалии матки [6, 23, 24]; донное расположение плаценты (в верхней части матки) [6, 20, 25]; длительный второй и третий периоды родов [19]; быстрые и стремительные роды [6, 24]; синдром Элерса–Данлоса (группа наследственных системных дисфункций соединительной ткани, вызванных дефектом в синтезе коллагена) [21, 24, 26]; вакуумная экстракция плода [6]; преждевременные роды [23]; миома матки [21, 22]; внезапная остановка индукции окситоцина [24]; использование сульфата магния и окситоцина в послеродовом периоде [21, 22]; ингаляционное введение высокой концентрации анестетика галотана или севофлурана при кесаревом сечении (приводят к релаксации матки) [6, 7].

Наиболее частыми прямыми причинами, приводящими к послеродовому ВМ являются чрезмерная тракция пуповины в третьем периоде родов и давление на дно матки до полного отделения плаценты [8, 21, 22]. Чтобы предотвратить эту потенциально опасную для жиз...

Цхай В.Б., Костарева О.В.